CASO 306: CEFALEA brusca con nauseas y vómitos

Prólogo: Me gusta publicar casos recientes, y se coincide que estén relacionados, mejor: 

– CASO 294: dolor torácico irradiado a región lumbar -> DISECCIÓN AÓRTICA TIPO A de STANFORD,  DeBAKEY TIPO I… Evolución desfavorable.

– CASO 304: dolor abdominal + hipotensión -> ANEURISMA ABDOMINAL ROTO… evolución desfavorable.

– CASO 305: diarrea seguida de síndrome constitucional -> ANEURISMA MICÓTICO de CAYADO AÓRTICO por SALMONELA… Evolución tórpida.

– Os muestro 2 casos atendidos recientemente:

CASO 306 – A: varón de 49 años (sin antecedentes de interés) acude por dolor en región de la nuca de instauración brusca, de 2 horas de evolución, acompañado de sudoración profusa, nauseas y vómitos. Afebril.

Exploración general: PA 112/71 mmHg. Fc 61 lpm.  Tª 36,1ºC   SatO2 100%  Afectado por el dolor, pálido. Eupneico. NO rigidez de nuca. ACP: normal. Abdomen: normal. Exploración neurológica: funciones superiores normales, no focalidad.

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax, Analítica: normales. TAC CEREBRAL: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA (HSA) a nivel de cisternas prebulbar, prepontina, pontocerebelosa derecha, interpeduncular y PERIMESENCEFÁLICA:

Traslado a H. U. Donostia: se realiza ANGIOTAC CEREBRAL -> ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL -> RMN CEREBRAL: NO se detecta aneurisma ni malformación A-V.

JUICIO DIAGNÓSTICO: HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA PERIMESENCEFÁLICA

(La “HSA PERIMESENCEFÁLICA” es una HSA NO ANEURISMÁTICA)

.

CASO 306 -B: mujer de 59 años (sin antecedentes de interés) acude por cefalea intensa de 2 horas de evolución asociando nauseas y vómitos.

Exploración general: PA 125/75 mmHg.  Fc 73 lpm. Tª 36,3ºC  SatO2 100%. Afectada por cefalea y nauseas. Consciente y orientada pero con tendencia al sueño, bradipsíquica. Bien hidratada y perfundida. Eupneica. Ligera rigidez de nuca. ACP: normal. Abdomen y EEII normal.  Mínima paresia facial izquierda resto de exploración neurológica normal (salvo la bradipsiquia ya comentada).

Pruebas complementarias: ECG, Rx Tórax, Analítica: sin hallazgos significativos. TAC CEREBRAL: hiperdensidad en surcos, cisternas de la base y cisuras en relación con HSA

Tratamiento en urgencias: Metoclopramida 10 mg IV. Dexketoprofeno 50 mg IV. Metamizol 2 g IV. Ondansetron 4 mg IV.

Comentado con neurocirugía y UCI del H. U. Donostia se decide su traslado.

* Se realiza ANGIO-TC: ANEURISMA de 2,3 mm en COMUNICANTE ANTERIOR:

La localización más frecuente de los aneurismas es el POLÍGONO de WILIS:

Un enfermero (DUE ATS) me preguntaba cómo se hacía para extraer la sangre de una HSA ?

Cuando un aneurisma se rompe, si el sangrado es muy grande, se deteriora el nivel de conciencia y el pronóstico se ensombrece. (ver el caso 61: mujer de 49 años en coma)

Si el sangrado no es muy severo: el nivel de conciencia puede ser normal y no haber focalidad neurológica… Pero el aneurisma se puede complicar:

RESANGRADO

VASOESPASMO… se indica NIMODIPINO para prevenirlo

HIDROCEFALIA… si la sangre invade los ventrículos, la circulación del LCR puede verse afectada, si su presión es muy elevada, se suele drenar y/o colocar una válvula de derivación ventrículo- peritoneal.

* Una vez detectado el aneurisma, para evitar el resangrado se indica cirugía (clip) o tratamiento endovascular: embolización con COILs …Los COILs son filamentos de platino que se introducen en el aneurisma interrumpiendo el flujo dentro del aneurisma, promoviendo la trombosis intraaneurismática.

El acceso de la ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL suele ser la arteria femoral. Parece increíble como desde la ingle se puede llegar a la carótida interna y desde allí a la arteria cerebral anterior y meter el coil en el aneurisma de 2,3 mm situado en la comunicante anterior.

La evolución de los 2 casos ha sido favorable.

NO OLVIDAR: Cefalea brusca con nauseas y vómitos sugiere HSA. A veces va precedida de un episodio similar autolimitado… se le llama “cefalea centinela”

Cefalea + fiebre + vómitos “en escopetazo” + rigidez de nuca -> MENINGITIS.

Cefalea + Fiebre 0 febrícula + alteración de nivel de conciencia -> ENCEFALITIS.

Cefalea hemicraneal  + nauseas y vómitos en paciente jaquecosa -> MIGRAÑA.

Preguntar: ¿Ha tenido anteriormente una cefalea similar?… Los pacientes con HSA suelen describirla como “la peor de su vida”

Relax: “We are the world”… “nosotros somos el mundo”: blancos, negros, amarillos, etc. La canción si no me equivoco la compuso Michael Jackson en el 2004 … El video que sigue editado en el 2017 identifica a los cantantes solidarios (sequía y hambre en Etiopía)

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4 respuestas a CASO 306: CEFALEA brusca con nauseas y vómitos

  1. Marta Pereira dijo:

    Muy ilustrativo.
    ¿Cuál es la causa de la HSA perimesencefálica?

  2. Hola Marta. La causa de HSA perimesencefálica es CRIPTOGÉNICA = DESCONOCIDA

    La causa más frecuente de HSA es el TCE (HSA TRAUMÁTICA).

    La causa más frecuente de HSA ESPONTÁNEA es la rotura de un aneurisma.
    En un 10% de los casos de HSA espontánea, existe un sangrado exclusiva o predominantemente perimesencefálico y el estudio angiográfico es normal. Se denomina hemorragia subaracnoidea “PERIMESENCEFÁLICA o pretroncal”. Su origen se desconoce, pero correspondería a un sangrado venoso (una vena superficial pontina o perimesencefálica). En general su pronóstico es bueno. NO se indica tto endovascular dado que no es debida a un aneurisma.

    En el CASO 190 de este blog se comenta otro caso de HSA PERIMESENCEFÁLICA (angiografía normal). En ese caso la invasión del sangrado a los ventrículos causó hidrocefalia (que fue tratada con DRENAJE VENTRICULAR). El paciente hizo: Hipernatremia y poliuria por diabetes insípida (inhibición de ADH) que fue tratada con desmopresina.

  3. Elena dijo:

    NO SON ATS, SON ENFERMEROS. ES CULTURA GENERAL EL SABER QUE ESAS SIGLAS ESTÁN OBSOLETAS.

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