EXAMEN MIR 2019. Preguntas de cardio, emergencias y otras.

Prólogo: Este año la elección de plazas del MIR se ha visto interferida por el CORONAVIRUS. En Febrero le eché un vistazo al examen, y me pareció como siempre: DIFÍCIL. He seleccionado algunas preguntas del examen de este año y el del 2019 e intentado razonar la respuesta… pese a haber consultado en internete (WEB «casi médicos», etc.) fijo que he cometido más de un error.

Pregunta nº 6 (examen 2019): Mujer de 65 años que acude a urgencias por un cuadro de unos días de evolución de la disnea. Está en tratamiento con acenocumarol y torasemida 5 mg 1c/24 h. Tuvo fiebre reumática en la infancia y una cirugía de doble prótesis valvular mecánica mitroaórtica. Tiene fibrilación auricular crónica lenta. El primer electrocardiograma a su ingreso mostraba fibrilación auricular a 50 lpm. La Rx tórax mostraba cardiomegalia y signos de redistribución vascular.

Analítica: correcta anticoagulación, CK 190 u/L (normal 40-150), creatinina 0,77 mg/dL, glucosa 232 mg/dL, Na 134 mEq/L, K 3,2 mEq/L, Ca 7,71 mg/dL. Se inicia tratamiento con diuréticos iv, IECAs, esteroides, broncodilatadores nebulizados y una dosis oral de levofloxacino. En la zona de observación de urgencias se produce parada cardiorrespiratoria. Se inician maniobras de resucitación cardiopulmonar e intubación orotraqueal. Presenta cinco episodios de fibrilación ventricular en un intervalo de unos 45 min, todos ellos revertidos con éxito tras choque eléctrico de 360 J. El ECG en dicha situación es el que se muestra en la imagen. El diagnóstico más probable es:

  1. Síndrome de QT largo adquirido y torsades de pointes. 
  2. Infarto agudo de miocardio y taquicardia ventricular polimórfica.
  3. Fibrilación auricular y aberrancia de rama.
  4. Taquicardia ventricular y monomorfa sostenida.

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Respuesta correcta, nº 1: TORSADES de POINTES (TdP) es un tipo de taquicardia ventricular polimórfica, también llamada TV helicoidal o en «torsión de puntas» (la bailarina de ballet gira sobre las puntas de sus pies), debido a su típica morfología rotatoria del QRS. La TdP se asocia al SÍNDROME de QT LARGO. El QT largo puede ser congénito, pero es más frecuente que lo sea ADQUIRIDO… múltiples fármacos prolongan el QT, entre ellos el LEVOFLOXACINO, también se alarga en la HIPOPOTASEMIA, la HIPOCALCEMIA y la hipomagnesemia, … así como con el tto utilizado en COVID 19: hidroxicloroquina, azitromicina, antirretrovirales…

Paciente con clínica de insuficiencia cardiaca que presenta parada cardiorrespiratoria por Fibrilación ventricular (CINCO episodios)… que responden a desfibrilación. El ECG  muestra una racha de Torsades en medio de su ritmo basal en FA. Si la TdP se mantiene, suele degenerar a FV(PCR). Si la TdP es NO sostenida se indica tto con sulfato de magnesio, o con isoproterenol.

Curiosamente en el Síndrome QT largo (SQTL) CONGÉNITO se indica tto con BETABLOQUEANTES.  En el SQTL ADQUIRIDO la TdP es pausa dependiente y por eso el ISOPROTERENOL al acelerar el ritmo previene la TdP.

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Pregunta nº 105 (examen 2020): Una mujer de 83 años alérgica a betalactámicos ingresa por pielonefritis aguda y vómitos. Toma amiodarona desde hace 3 años por fibrilación auricular paroxística. Al ingreso se pauta levofloxacino y metoclopramida. Por agitación nocturna se añade haloperidol. Al 6º día sufre un síncope del que se recupera a los pocos segundos. El ECG muestra ritmo sinusal a 50 lpm, QRS estrecho y QTc 510 ms. En este contexto clínico, ¿Qué etiología explicaría el síncope?:

1. Una taquicardia ventricular polimorfa.
2. Un infarto agudo de miocardio.
3. Un ictus cardioembólico.
4. Un bloqueo aurículoventricular completo.

Respuesta correcta, nº 1QTc > 46o ms es PROLONGADO. QTc 510 ms más LARGO. Múltiples fármacos prolongan el QT… entre ellos los que toma la paciente: AMIODARONA, LEVOFLOXACINO, METOCLOPRAMIDA, HALOPERIDOL,…

El QT LARGO favorece la arritmia tipo TORSADES de POINTES que es un tipo de TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMORFA, a veces es NO SOSTENIDA y se manifiesta como SÍNCOPE. Si se mantiene el paciente fallece si no es reanimado.

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Pregunta nº 7 (2019)Hombre de 57 años, exfumador, con antecedentes de pancreatitis aguda alitiásica, gastritis crónica por AINES y disfunción eréctil en tratamiento con pantoprazol y sildenafilo. Consulta por dolor torácico opresivo a las 7:30 h a.m. mientras se encontraba en reposo. PA 148/88 mmHg, FC 85 lpm, Sat O2 98% basal, AC: rítmico, sin soplos, AP: murmullo vesicular conservado. No edemas, pulsos presentes y simétricos. Se le realiza un ECG de superficie (imagen):

¿Cuál de los siguientes fármacos está contraindicado en este paciente?

  1. Morfina.
  2. Dinitrato de isosorbida.
  3. Atenolol.
  4. Meperidina. 

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Respuesta correcta nº2: el SILDENAFILO (viagra*, revatio*) se indica en la disfunción eréctil. Su efecto vasodilatador potencia el del DINITRATO de ISOSORBIDA (del mismo modo la nitroglicerina) y su mezcla provoca shock refractario… que en nada beneficia al IAM-EST INFERIOR que presenta el paciente.

Es importante antes de administrar nitroglicerina a un paciente con Síndrome Coronario Agudo … preguntarle si toma alguna medicación para la disfunción eréctil.

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Pregunta  nº8 (2019)Hombre de 61 años consulta por fatigabilidad progresiva, sensación de plenitud abdominal, debilidad muscular y pérdida de unos 8 kg de peso en el curso del último año. Es originario de Pakistán, con barrera idiomática que dificulta el interrogatorio. Es fumador activo, refiere cuadros catarrales frecuentes, sin otros antecedentes de interés.

A la exploración física destaca por su delgadez y un tinte ictérico de escleróticas. Presenta ingurgitación yugular que parece aumentar en inspiración, hepatomegalia de 3 cm por debajo del reborde costal derecho, matidez desplazable en flancos y leve edema bimaleolar. La radiografía lateral de tórax es la que muestra la imagen:

Independientemente de que se deba realizar un estudio en profundidad de los diversos problemas detectados en la historia y exploración, ¿Cuál de las siguientes es la prueba de mayor utilidad a realizar a continuación? 

  1. TC de tórax.
  2. Ecografía abdominal.
  3. Pruebas de funcionalismo respiratorio.
  4. Serología de hepatitis B y C.

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Respuesta correcta nº 1: Paciente con clínica de insuficiencia cardiaca derecha de lenta evolución: fatigabilidad, edemas, hepatomegalia congestiva + ictericia, distensión abdominal 2ª a ascitis, ingurgitación yugular con signo de Kussmaul (la ingurgitación aumenta con la inspiración)… y en la Rx de Tórax se observa el pericardio calcificado… todo ello sugiere PERICARDITIS CONSTRICTIVA. Una TC de tórax y un ecocardio -> ayudaran a su diagnóstico. La mayoría son idiopáticas, otras: pericarditis tuberculosa, viral, bacteriana; neoplásica, cirugía previa, radioterapia, etc

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Pregunta Nº 9 (2019)Mujer de 53 años, con antecedentes de carcinoma de mama en estadio IV, diagnosticado en 2017, en seguimiento por Oncología. Acude al servicio de urgencias por disnea de reposo y malestar general de una semana de evolución. A la exploración física destaca taquipnea a 28/respiraciones/minuto, frecuencia cardiaca 130 lpm, PA 80/50 mmHg y distensión venosa yugular. Con respecto a los hallazgos del ECG que se le realiza (imagen) y a la sospecha clínica, señale la respuesta CORRECTA:

  1. Presenta criterios electrocardiográficos de sobrecarga ventricular derecha.
  2. El ritmo que se observa es flutter (aleteo) auricular común con conducción 2:1.
  3. La prueba diagnóstica de imagen de elección es un ecocardiograma transtorácico urgente.
  4. Dada la sospecha clínica, se debe iniciar rápidamente la administración de diurético de asa intravenoso para reducir la congestión venosa sistémica.

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Respuesta correcta nº 3: Disnea + Hipotensión + Ingurgitación yugular.  ECG: taquicardia sinusal, complejos QRS de BAJO VOLTAJE, PR descendido. Todo ello sugiere TAPONAMIENTO CARDIACO, de probable origen neoplásico (dados los antecedentes de neo de mama estadio IV). El ECOCARDIOGRAMA evidenciará el derrame pericárdico y el compromiso de las cavidades derechas.

Interesante la respuesta nº 4: al atender a un paciente con disnea e ingurgitación yugular pensamos en insuficiencia cardiaca y en tratarla con furosemida IV. En caso de taponamiento cardiaco al administrar diuréticos disminuye la precarga y a su vez el gasto cardiaco… agudizaremos el shock (obstructivo)… el tto del taponamiento es la evacuación urgente del derrame pericárdico (pericardiocentesis, ventana pericárdica),  mientras tanto, de soporte, se pueden administrar pequeños bolos de suero fisiológico.

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Pregunta (examen 2020): Ante un paciente con pericarditis aguda y derrame pericárdico grave ¿Cuál de las siguientes medidas es INCORRECTA?:

  1. Ingreso para monitorización estrecha de la aparición de signos de taponamiento.
  2. Administración de diuréticos que faciliten la desaparición del derrame.
  3. Ingreso y consideración de pericardiocentesis.
  4. Administración de antiinflamatorios no esteroideos.

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Respuesta correcta nº 2: Pericarditis aguda con derrame pericárdico GRAVE: está indicado el ingreso para monitorización estrecha de signos de taponamiento… si los hubiera se debería considerar pericardiocentesis. NO se debe administrar diuréticos.

TTO de la pericarditis aguda: Reposo + AINES + COLCHICINA.

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Pregunta 165 (examen 2020): Hombre de 45 años diagnosticado de hipertensión arterial con mal control ambulatorio, que acude por fiebre de 38,8°C desde 2 días antes, dolor retroesternal intenso que se irradia a cuello y a ambos brazos, que disminuye cuando se inclina hacia delante y aumenta con el decúbito supino. En el ECG se observa elevación del segmento ST en las derivaciones I, II y AVF y de V1 a V6, sin alteración del complejo QRS. En el ecocardiograma se observa un derrame pericárdico moderado. ¿Cuál de los siguientes criterios indica mal pronóstico y aconseja el ingreso hospitalario?:

  1. Curso agudo (comienzo agudo del dolor torácico).
  2. Antecedente de hipertensión arterial mal controlada.
  3. Fiebre superior a 38°C.
  4. La presencia de derrame pericárdico.

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Respuesta correcta nº 3: Criterios de alto riesgo y por lo tanto de ingreso hospitalario en pacientes con pericarditis aguda:

  • Comienzo subagudo.
  • Fiebre > 38ºC.
  • Derrame pericárdico SEVERO.
  • Falta de respuesta al tratamiento tras una semana.

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Pregunta nº10 (examen 2019)La imagen de TC sin administración de contraste es característica de:

  

  1. Trombosis mural aórtica.
  2. Hematoma intramural aórtico. 
  3. Disección aórtica tipo B.
  4. Úlcera penetrante aórtica.

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Respuesta correcta nº2: a ciegas hubiera respondido la nº3: disección aórtica tipo B (aorta descendente)… pero me habría equivocado. El síndrome aórtico agudo incluye a parte de la disección: el hematoma intramural y la úlcera penetrante. Para el diagnóstico diferencial el TAC se realiza con contraste IV.

El HEMATOMA INTRAMURAL AÓRTICO es una hemorragia contenida en la capa media de la pared aórtica sin contacto con la luz aórtica. En la TAC que se muestra (realizada sin contraste IV) se aprecia la típica imagen de semiluna hiperdensa, en forma de lágrima.

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Pregunta Nº 19 (2019)Hombre de 71 años con antecedentes personales de recambio valvular con plastia mitral por prolapso mitral en octubre 2010, flutter auricular que requirió cardioversión en 2017, y anemia microcítica que requirió ferroterapia unos meses antes. En tratamiento con sintrom y pantoprazol. Refiere un cuadro de pérdida de peso de 6 Kg. En los últimos tres meses acompañado de astenia e hiporexia con fiebre vespertina entre 37,5ºC y 38,2ºC y sudoración nocturna. En la exploración física está estable hemodinámicamente, con saturación de 97% basal y Tª de 37,9ºC. En la auscultación se aprecian tonos rítmicos con soplo sistólico con borde esternal izquierdo. El abdomen está blando y depresible, sin hepatomegalia. No tiene edemas. En la analítica destaca Hb 8,7 g/dL con VCM 83,2 fL, VSG 79 mm/h, hierro 16 ng/dl, transaminasas y LDH en rango, PCR 7,72 mg/dL (normal hasta 0,5), ferritina 271 ng/mL, INR 3,4. A raíz de los hallazgos radiológicos (imagen), ¿Cuál de las siguientes pruebas realizarías a continuación?

  1. Una esofagogastroduodenoscopia con toma de biopsia gástrica.
  2. Un drenaje guiado por ecografía de absceso hepático.
  3. Una colonoscopia por sospecha de neoplasia de colon.
  4. Un ecocardiograma para descartar endocarditis bacteriana.

Respuesta correcta nº4: «La pregunta despista». Se trata de un paciente con recambio valvular con clínica de meses de evolución de pérdida de peso, febrícula/fiebre, soplo sistólico en borde esternal izquierdo; en su analítica: anemia normocítica y VSG elevada. En el TAC: imagen oscura en la periferia del bazo que sugiere infarto esplénico de probable origen séptico. Ante la sospecha de ENDOCARDITIS BACTERIANA se debe de realizar un ECOCARDIOGRAMA para visualizar VERRUGAS. Importante también realizar HEMOCULTIVOS seriados.

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Pregunta Nº 21 (2019)Hombre de 68 años consulta en el ambulatorio por disnea progresiva de unos 6 meses de evolución. Es fumador activo de 15 cig/día, diabético en tratamiento con metformina desde hace al menos 10 años, con un mal control glucémico. Además, toma amiodarona desde hace 8 años por episodios de “palpitaciones”, sin que sepa precisar más. Fue diagnosticado de probable hipertrofia benigna de próstata por polaquiuria y se le propuso tratamiento con alfa-bloqueantes, que no ha seguido. Recientemente se ha quedado viudo y se mudado a nuestra ciudad desde otra parte de España para vivir con su hija.

El paciente refiere la disnea fundamentalmente a los esfuerzos. Cumple criterios de bronquitis crónica. Duerme habitualmente con dos almohadas, pero no refiere cambios al respecto en los últimos tiempos. Se levanta al menos una vez cada noche a orinar, pero tampoco refiere cambios recientes. El paciente está arrítmico a 84 lpm y se auscultan crepitantes discretos en ambos campos pulmonares.

En base a los datos clínicos y a la radiografía de tórax que se observa en la imagen, ¿Cuál es su diagnóstico de presunción inicial?

 

  1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  2. Insuficiencia cardiaca izquierda.
  3. Fibrosis pulmonar.
  4. Neumonitis alérgica extrínseca.

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 Respuesta correcta nº2: la descripción del caso es intencionadamente larga y farragosa, con elementos de confusión (como en la práctica real). Disnea de esfuerzo, ortopnea, a la auscultación crepitantes bilaterales. En la Rx: cardiomegalia, refuerzo vascular, patrón intersticial bilateral = INSUFICIENCIA CARDIACA IZQUIERDA

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Pregunta nº 40: ¿Por qué razón el ácido acetilsalicílico a dosis bajas (< 325 mg) tiene mayor efecto antiagregante plaquetario que la mayoría de los otros AINEs?

  1. Porque es inhibidor selectivo de la COX-1.
  2. Porque es un inhibidor irreversible.
  3. Porque da lugar a su metabolito, el ácido salicílico, que tiene una semivida en plasma muy prolongada.
  4. Porque inhibe la tromboxano sintetasa.

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Respuesta correcta nº2: El ácido acetilsalicílico posee un efecto INHIBIDOR marcado e IRREVERSIBLE de la agregación plaquetaria. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la ciclooxigenasa y, en consecuencia, de los prostanoides: prostaglandina E2 , prostaglandina I2 y tromboxano A2. El efecto antiagregante del AAS es rápido y persiste entre 4 y 7 días después de tomar una sola dosis (81 mg). La vida media de las plaquetas es de 8 a 12 días.

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Pregunta 12, vinculada a la imagen nº12 (año 2020):

Paciente de 72 años remitido a urgencias tras padecer un síncope. Presenta hipotensión y dolor abdominal con irradiación lumbar. Se realiza TC abdominal con contraste intravenoso. ¿Cuál sería su diagnóstico y la actitud a seguir?:

  1. Absceso de psoas izquierdo. Realizaría tratamiento sintomático y lo mantendría en observación a la espera de analíticas y otras pruebas complementarias.
  2. Aneurisma de aorta abdominal roto. Es una emergencia y la primera opción es tratamiento quirúrgico o endovascular.
  3. Completaría el estudio con una ecografía abdominal para realizar el diagnóstico diferencial entre absceso de psoas y aneurisma de aorta abdominal roto.
  4. Tumoración hipervascular del psoas. Realizaría resonancia magnética para una mejor caracterización.

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Respuesta correcta nº2: HIPOTENSIÓN + DOLOR ABDOMINAL irradiado a región lumbar = rotura de aneurisma abdominal. Es una emergencia y la primera opción es tratamiento quirúrgico o endovascular.

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Pregunta 14, vinculada a la imagen nº14 (año 2020):

Joven de 16 años sin antecedentes previos, que es traído a urgencias por sus familiares por dificultad respiratoria aguda y dolor torácico. A su llegada muestra intenso trabajo respiratorio, frecuencia cardiaca 120 lpm, tensión arterial 75/40 mmHg y SatO2 86 % con aire ambiente. Considerando la radiografía de tórax, ¿Cuál es la medida a tomar más apropiada?:

  1. Realizar una TC torácica de alta resolución.
  2. Repetir la radiografía añadiendo una proyección lateral.
  3. Realizar fibrinolisis urgente con 100 mg de tenecteplasa.
  4. Colocar un drenaje torácico en la cavidad pleural derecha

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Respuesta correcta nº4: NEUMOTÓRAX derecho, con clínica de neumotórax a tensión (disnea con intenso trabajo respiratorio, HIPOTENSIÓN, IY, tráquea desviada).

El neumotórax a Tensión es una de las causas reversibles de parada cardiorrespiratoria, incluida en “las cinco T”, junto con el TEP, Taponamiento cardíaco, Tóxicos y Trombosis coronaria. Esa regle mnemotécnica se completa con las «cinco H»: Hipovolemia, Hipoxia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo/Hiperkalemia e Hipotermia.

Está indicado colocar un drenaje torácico en la cavidad pleural derecha.

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Pregunta 26, vinculada a la imagen nº26 (año 2020):Examen MIR enero 2020 - Imagen 26

Mujer de 90 años con antecedentes de enfermedad de Alzheimer en estadio terminal (Global Deterioration Scale 7), dependencia para todas las actividades básicas de la vida diaria y disfagia ocasional a líquidos. Acude a urgencias por presentar en las últimas horas delírium hipoactivo, taquipnea, taquicardia rítmica y temperatura axilar de 37,3°C. La exploración física es dificultosa y no aporta más datos destacables. Ante la radiografía de tórax que se muestra, ¿Cuál es el diagnóstico más probable?:

  1. Tromboembolismo pulmonar.
  2. Edema agudo de pulmón.
  3. Neumonía intersticial aguda.
  4. Neumonía broncoalveolar aguda.

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Respuesta correcta nº4: Anciana demenciada, con gran dependencia y disfagia a líquidos. En la Rx  infiltrado broncoalveolar en pulmón derecho, compatible con neumonía aspirativa (en la broncoaspiración el pulmón derecho se ve más afectado debido a la verticalización del bronquio principal derecho respecto al izquierdo). Se suele indicar tto con amoxicilina-ac.clavulánico.

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Pregunta 51 (año 2020): El vasopresor de elección para mantener la presión de perfusión en un enfermo con shock séptico es:

  1. Dopamina.
  2. Noradrenalina.
  3. Dobutamina.
  4. Fenilefrina

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Respuesta correcta nº2: Cuando la hipotensión inducida por la sepsis no remonta con fluidoterapia (1.500-2.000 cc de SF) se indica NORADRENALINA por su efecto alfa-agonista produce vasoconstricción, se suele administrar por catéter central colocado por vía periférica (PICC) … mantener la precarga con SF, monitorizar la PA, el aclaramiento de lactato, la diuresis, etc.

La dobutamina se suele asociar a la noradrenalina en casos de shock cardiogénico. No se indica en el shock séptico ya que debido al estímulo Beta 2 produce vasodilatación.

La dopamina es arritmógena… especialmente a dosis alfa (vasopresora)

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Pregunta nº52 (2020):  Durante una anestesia general la temperatura del paciente ha ido aumentando progresivamente y usted llega a la conclusión de que sufre un cuadro de hipertermia maligna. Referente a esta complicación, una de las siguientes afirmaciones es cierta:

  1. Está producida por el uso de anestésicos halogenados y relajantes musculares no despolarizantes. Debe tratarse con benzodiacepinas.
  2. Está producida por el uso de barbitúricos y opioides. Debe tratarse con dantroleno.
  3. Está producida por el uso de anestésicos halogenados y relajantes musculares despolarizantes. Debe tratarse con dantroleno.
  4. Está producida por el uso de ketamina y anestésicos locales. No tiene tratamiento. La hipertermia maligna es un trastorno del retículo sarcoplásmico muscular genéticamente determinado (herencia AD) que ocasiona un daño muscular cuando el paciente recibe anestesia general con Anestésicos inhalatorios y relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina).

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Respuesta correcta nº3: HIPERTERMIA MALIGNA: rigidez, dolor muscular y aumento progresivo de la temperatura corporal (hasta >40°C). Está producida por el uso de anestésicos halogenados y relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina). Su tratamiento incluye medidas físicas (frío), soporte de oxígeno al 100%, antiarrítmicos, fluidoterapia y bicarbonato para corregir la posible insuficiencia renal derivada de la rabdomiolisis (CK elevada) por el daño muscular y DANTROLENO IV.

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Pregunta nº 89 (año 2020): Un hombre de 46 años con trastorno bipolar es llevado a urgencias tras una sobreingesta de carbonato de litio. En la exploración destaca temblor intenso, ataxia, disartria, mioclonías y fasciculaciones. La litemia es de 4,1 mEq/L (toxicidad > 1,6 mEq/L). ¿Cuál de las siguientes opciones terapéutica estaría más indicada?:

  1. Aminofilina asociado a un catártico.
  2. Carbón activado.
  3. Hemodiálisis.
  4. Diuresis forzada

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Respuesta correcta nº3: Intoxicación grave por litio (litemia > 3,5 mEq/L amenaza la vida). La opción terapéutica de elección es el inicio de HEMODIALISIS de forma urgente. El carbón activado NO está indicado en la intoxicación por litio.

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Pregunta nº 93 (2020): Un hombre de 58 años, hipertenso, acude a urgencias por un síncope de 30 segundos mientras corre, con recuperación espontánea y sin secuelas. La tensión arterial es 135/65 mmHg. En la auscultación cardiaca presenta un soplo sistólico rudo, intenso, que se reduce con maniobras de Valsalva y un segundo tono atenuado. El ECG muestra un ritmo sinusal a 72 lpm, con criterios de hipertrofia ventricular izquierda y ondas T invertidas en cara anterior. Señale la afirmación correcta:

  1. El cuadro clínico sugiere un tromboembolismo pulmonar.
  2. Los datos aportados indican miocardiopatía hipertrófica con obstrucción grave del tracto de salida de ventrículo izquierdo.
  3. Estos datos corresponden a estenosis aórtica grave.
  4. Debe excluirse una disección de aorta mediante una tomografía computarizada con contraste.

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Respuesta correcta nº3: síncope +  soplo sistólico que se reduce con el Valsalva + criterios de hipertrofia ventricular izquierda en el ECG con ondas T negativas en cara anterolateral (por sobrecarga sistólica)… orientan a ESTENOSIS AÓRTICA GRAVE… valorar IQ.

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Pregunta nº128 (2020): Hombre de 35 años, ingresado por traumatismo torácico grave con múltiples fracturas costales. Tras responder favorablemente al tratamiento con analgésicos y oxígeno, comienza a presentar hipoxemia grave. Señale cuál es la causa más probable de este deterioro:

  1. La inestabilidad de la pared torácica por las fracturas múltiples.
  2. La infección respiratoria por aspiración.
  3. La alteración del intercambio gaseoso por la contusión pulmonar.
  4. La hipovolemia postraumática.

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Respuesta correcta nº3: La CONTUSIÓN PULMONAR es la lesión más grave y que condiciona peor pronóstico en un traumatismo torácico. Ocasiona hipoxemia de forma precoz por alteración del intercambio gaseoso.

El tórax inestable por fracturas costales múltiples (volet costal) ocasiona una hipoventilación progresiva con atelectasias del parénquima pulmonar, produciendo por una parte hipercapnia y acidosis respiratoria, y por otra hipoxemia, más tardía, por infección asociada a las atelectasias.

La infección respiratoria por aspiración también se presenta de forma más tardía, se asocia al traumatismo torácico grave, en casos de disminución de nivel de consciencia (TCE asociado, intubación no controlada con broncoaspiración…).

La hipovolemia postraumática (en este caso, al haber fracturas costales múltiples podría deberse a un hemotórax) se produciría de forma más precoz y asociaría en primer lugar inestabilidad hemodinámica.

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Pregunta nº134 (2020): Varón de 35 años, trasladado a urgencias tras un accidente de tráfico. A su ingreso se observa una puntuación en la escala de Glasgow de 15, tensión arterial de 140/90 mmHg, frecuencia respiratoria de 35 rpm y frecuencia cardiaca de 110 lpm, con una saturación de oxígeno basal del 91 %. En la exploración hay hipofonesis torácica derecha y timpanismo a la percusión. ¿Cuál es el diagnóstico de presunción? :

  1. Taponamiento cardíaco traumático.
  2. Neumotórax a tensión derecho.
  3. Hemotórax masivo derecho.
  4. Contusión pulmonar.

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Respuesta correcta nº2: Hipofonesis en un hemitórax + timpanismo = NEUMOTÓRAX. Ante hipofonesis de un hemitórax en un politraumatizado grave e
inestable se indica drenaje torácico, a ser posible, con catéter de gran calibre dada la probable asociación con hemotórax.

En el hemotórax hay matidez a la percusión.

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Pregunta nº164 (2020): Hombre de 72 años que presenta desde hace 48 horas fiebre de 38,7°C, tos, expectoración purulenta y disnea. Constantes: TA 85/60 mmHg, frecuencia cardiaca 100 lpm, frecuencia respiratoria 35 rpm, SatO2 80%. Destaca la presencia de confusión y de crepitantes en campo pulmonar inferior izquierdo. La radiografía de tórax confirma la existencia de una neumonía de la língula y del lóbulo inferior izquierdo. ¿Cuál sería el lugar de atención adecuado?:

  1. Tratamiento ambulatorio en su domicilio.
  2. Ingreso en una unidad de observación de urgencias.
  3. Ingreso hospitalario en planta.
  4. Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos.

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Respuesta correcta  nº4: Sepsis de origen respiratorio con insuficiencia respiratoria, SatO2 baja con importante taquipnea + Hipotensión + alteración de nivel de conciencia (confusión) … «este paciente necesita un médico» que vigile / monitorice su delicada situación. INGRESO EN UCI.

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Pregunta nº171 (2020): Mujer de 67 años con antecedentes de dislipemia, que acude a urgencias por un cuadro de disuria y polaquiuria seguido de fiebre, escalofríos y deterioro del estado general. A su llegada impresiona de gravedad y está taquicárdica, taquipneica, con tensión arterial 60/40 mmHg y temperatura de 39°C. ¿Qué medida de entre las siguientes NO estaría incluida en el manejo INICIAL?:

  1. Perfusión intravenosa de dobutamina.
  2. Medición de lactato sérico.
  3. Extracción de hemocultivos.
  4. Administración de fluidos.

Respuesta correcta nº 1: SEPSIS GRAVE de origen urinario. Extraer hemocultivos; Fluidoterapia IV agresiva con monitorización de la PA, la diuresis y el LACTATO sérico (marcador de hipoperfusión/hipoxia tisular); administración precoz de antibioterapia de amplio espectro. Si la hipotensión no remonta con fluidoterapia IV iniciaríamos perfusión de NORADRENALINA.

La DOBUTAMINA al estimular los receptores adrenérgicos beta 1 del corazón, incrementa su contractilidad y rendimiento. También tiene una leve actividad agonista β2 , y produce VASODILATACIÓN. NO se indica en el manejo inicial del shock séptico…. Se suele asociar a la noradrenalina en casos de shock cardiogénico.

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Pregunta nº172 (2020): ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es correcta con respecto a la reanimación cardiorrespiratoria?:

  1. Tras comprobar la ausencia de pulso, la reanimación cardiopulmonar básica debe realizarse siguiendo la pauta de 30 compresiones torácicas y 2 insuflaciones pulmonares.
  2. En cuanto se disponga de los medios necesarios se debe realizar una cardioversión si el paciente aún no ha recuperado el pulso.
  3. En caso de asistolia deben administrarse 3 mg de atropina.
  4. La adrenalina, a dosis de 1 mg cada 3 min, no se administrará si el mecanismo de parada es una fibrilación ventricular.

Respuesta correcta  nº1: Tras comprobar la ausencia de pulso, la reanimación cardiopulmonar básica debe realizarse siguiendo la pauta de 30 compresiones torácicas y 2 insuflaciones pulmonares, … aunque en las guías de la ERC de 2015 eliminan del SVB la necesidad de aplicar insuflaciones pulmonares. En cualquier caso, las otras tres opciones son incorrectas:

  • Se realizará una desfibrilación (y no una cardioversión) si el ritmo es desfibrilable, no en cuanto se disponga de medios necesarios.
  • En casos de asistolia se administra adrenalina, NO atropina.
  • La adrenalina se administra tanto en ritmos desfibrilables como en no desfibrilables.

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Pregunta nº173 (2020): Un paciente es traído a urgencias desde un incendio producido dentro de una nave cerrada donde había espumas de poliuretano. Está consciente, pero presenta creciente torpeza mental, cefalea e intensa disnea. La saturación de oxígeno mediante pulsoximetría es del 92% y el ácido láctico capilar es de 8 mEq/l. ¿Qué tratamiento específico considera más adecuado?:

  1. Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi al 50%.
  2. Administración de hidroxicobalamina intravenosa.
  3. Ventilación con cámara hiperbárica.
  4. Fluidoterapia con infusión de solución salina fisiológica a 21 ml/h.

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Respuesta correcta  nº2: La mayoría de las muertes en un incendio no las produce el fuego sino la intoxicación por monóxido de carbono (CO). La combustión de POLIURETANO a altas temperaturas produce liberación de CIANURO.

Tratamiento inicial de una intoxicación por cianuro: oxigenoterapia con FiO2 1 (no 0.5 como plantea la opción 1), y un antídoto: HIDROXICOBALAMINA IV (vitamina B12). La ventilación con cámara hiperbárica sólo estaría indicada en caso de que coexistiera intoxicación por monóxido de carbono (CO). En caso de shock asociado se administraría volumen, pero NO SF a 21 ml/h. (como plantea la opción 4) sino en bolus rápidos.

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Pregunta nº174 (2020): Una mujer de 22 años presenta una parada cardiaca súbita con un ritmo que se considera susceptible de desfibrilación. Se están realizando compresiones torácicas y ventilaciones, se ha dado una descarga con el desfibrilador y se ha canalizado una vía venosa periférica. ¿Cuál de las siguientes actuaciones sería correcta a continuación?:

  1. Administrar 150 mg de amiodarona intravenosa.
  2. Administrar 300 mg de amiodarona intravenosa.
  3. Administrar 1 mg de atropina intravenosa.
  4. Administrar 2 mg de atropina intravenosa.

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Respuesta correcta nº2 ¿?:  Pregunta controvertida, administrar 300 mg de AMIODARONA I.V. tras la tercera descarga si no han sido efectivas, y no tras la primera desfibrilación, que es lo que dice el enunciado de la pregunta. En todo caso el resto de las opciones son incorrectas.

Esta pregunta fue anulada por la comisión Calificadora del Ministerio.

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Pregunta nº175 (2020): Un hombre de 18 años llega al servicio de urgencias del hospital trasladado por una unidad de soporte vital básico. Ha sido atropellado por un automóvil cuando iba en bicicleta. A su llegada tiene una frecuencia cardíaca de 115 lpm, una presión arterial de 110/75 mmHg, pulso radial palpable, un relleno capilar de 2,5 segundos y una frecuencia respiratoria de 25 rpm. ¿Qué nos indican estos datos?:

  1. Ha perdido entre un 15 y un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen.
  2. Ha perdido más de un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.
  3. Ha perdido más de un 40 % de la volemia y precisará tratamiento quirúrgico.
  4. Ha perdido más de un 50% de la volemia y precisa reposición de volumen y de sangre.

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Respuesta correcta nº1 :  Grado II de hemorragia según la clasificación de la ATLS,  pérdida de entre 750 y 1500mL de sangre; Ha perdido entre un 15 y un 30 % de la volemia y precisa reposición de volumen.

… En las guías de atención al paciente politraumatizado grave, cada vez se preconiza más el uso precoz de hemoderivados (sangre), sobre todo en casos límite como este, y en pacientes jóvenes, que pueden no llegar a traducir la gravedad de la pérdida sanguínea hasta que esta se hace mucho más significativa.

Por cierto, cuando un coche atropella a un ciclista el que sale perdiendo es el ciclista. Seamos respetuosos con los ciclistas !!!… aunque a veces nos moleste tener que ir despacio detrás de ellos por no poder adelantarlos, al respetar la distancia de seguridad,… no me refiero al CORONAVIRUS.

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Si te has quedado con ganas puedes consultar:

OTRAS: MIR 2019 preguntas y respuestas comentadas

EXAMEN MIR 2018

– EXAMEN MIR 2017

– EXAMEN MIR 2016

– EXAMEN MIR 2013

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