CASO 308: Palpitaciones en paciente con WPW

Mujer de 49 años estudiada en CCEE de cardiología por episodios de palpitaciones. Sin FRCV ni otros antecedentes de interés. Ausencia de cardiopatía estructural. Su ECG basal: ritmo sinusal, PR acortado por ONDA DELTA = PREEXCITACIÓN:

Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO: en la zona lateral del anillo mitral se localiza punto de AV continuo. Varias aplicaciones de radiofrecuencia terminan con la preexcitación. Impresión diagnóstica: Síndrome de WPW lateral izquierdo. ABLACIÓN efectiva del haz anómalo.

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Comentario: el PATRÓN de WPW (preexcitación) está presente en +/- 2 de cada 1.000 ECG. El 50% (+/-) de las personas con patrón de WPW presentan episodios de palpitaciones por TPSV… se le llama entonces SÍNDROME de WPW. Si los episodios de TPSV son muy reiterativos se indica ABLACIÓN de la vía accesoria.

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PASADOS 2 DÍAS desde la ablación: acude a urgencias, en ambulancia medicalizada, por palpitaciones de 2 horas de evolución. En la ambulancia se le ha intentado revertir con maniobras vagales y ADENOSINA IV sin éxito.

Exploración general: PA 142/85 mmHg. FC 180 lpm. SatO2 98%. Buen estado general. Estable hemodinámicamente. AC: taquicardia a 180 x´ sin soplos. Resto anodino.

Pruebas complementarias:

Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

Analítica: TROPONINA T 252 ng/L [0-14] . Resto en rangos normales.

ECG:

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Cuestiones:

*1) Lectura del ECG. Diagnóstico y Tratamiento.

*2) ¿Qué hacemos con la troponina?

*3) En el ECG se aprecia un descenso generalizado del ST excepto en aVR que muestra el ST elevado. ¿Puede tener una lesión del TCI (tronco común izquierdo)?

*4) En este caso la ADENOSINA está indicada ¿Si o no?

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NOTA AÑADIDA:

* 1) Lectura sistemática del ECG:
FC: 180 lpm = TAQUICARDIA
RITMO: IRREGULAMENTE IRREGULAR
QRS < 120 msg = QRS ESTRECHO
Juicio diagnóstico: FIBRILACIÓN AURICULAR de 2 horas de evolución, con respuesta ventricular rápida (180 lpm), QRS estrecho

Un 10-30% de los pacientes con WPW tienen episodios de ACxFA, si ésta es conducida por la vía accesoria de forma anterógrada: mostrará una taquicardia irregular de QRS ANCHO, con una morfología característica, que suele ser muy inestable y puede degenerar a FV (muerte súbita). En esos casos (ACxFA con preexcitación) se contraindican los FRENADORES DEL NODO ya que pueden favorecer aún más la conducción de la FA por la vía accesoria y degenerar en FV.

En el caso que aquí se comenta, el QRS es ESTRECHO, la FA conduce por el nodo AV… es una ACxFA “MONDA y LIRONDA“… Dado el tiempo de evolución (menor de 48 horas) y la ausencia de cardiopatía estructural se decidió cardioversión farmacológica con FLECAINIDA 300 mg (vía oral)… que NO fue efectiva, pasadas 6 horas la paciente seguía en FA y se decidió CVE (150 julios), revirtiendo a ritmo sinusal. 

*2) Respecto a la TROPONINA: su elevación se debe al procedimiento previo, EEF y Ablación realizado hace 2 días… persiste elevada más de una semana.

*3) Respecto al descenso de ST: es muy frecuente que la FA rápida muestre el ST descendido difusamente lo cual no implica necesariamente la presencia de cardiopatía isquémica… Recuperado el ritmo sinusal su ST se normalizó.

*4) la ADENOSINA NO está indicada en los ritmos IRREGULARES…Se indica en la taquicardia supraventricular paroxística, tanto en la reentrada intranodal como en la mediada por vía accesoria… En casos de flutter puede ser diagnóstica al poner de manifiesto las ondas F.

NO OLVIDAR: en pacientes con WPW y taquiarritmia están contraindicados los frenadores del nodo si el QRS es ANCHO (preexcitado).

Si el QRS es ESTRECHO se pueden utilizar los frenadores del nodo

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4 respuestas a CASO 308: Palpitaciones en paciente con WPW

  1. David dijo:

    No duele? Parece un patrón de winter…

  2. Hola David.
    La paciente no refiere dolor torácico ni disnea.

    Es muy improbable que un síndrome coronario agudo se manifieste con FC a 180 lpm y esté hemodinámicamente estable.

  3. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    Muy interesante como siempre
    FA en contexto de WPW si inestable trataría con CVE, si no, procainamida.
    No probaría con fármacos que bloqueen el NAV por riesgo de acelerar la via accesoria.
    Un saludo!

  4. Hola Marta. Muchas gracias por tu comentario.

    Lectura sistemática del ECG:
    FC: 180 lpm = TAQUICARDIA
    RITMO: IRREGULAMENTE IRREGULAR
    QRS < 120 msg = QRS ESTRECHO
    Juicio diagnóstico: FIBRILACIÓN AURICULAR de 2 horas de evolución

    Un 10-30% de los pacientes con WPW tienen episodios de ACxFA, si ésta es conducida por la vía accesoria (anterógrada): mostrará una taquicardia irregular de QRS ancho, con una morfología característica, que suele ser muy inestable y puede degenerar a FV (muerte súbita). En esos casos (ACxFA con preexcitación) se contraindican los FRENADORES DEL NODO ya que pueden favorecer aún más la conducción de la FA por la vía accesoria y degenerar en FV.

    En el caso que aquí se comenta, el QRS es ESTRECHO, la FA conduce por el nodo AV… es una ACxFA MONDA y LIRONDA… A la paciente se le administró 2,5 mg de BISOPROLOL y su FC se ralentizó un poco (160 lpm), Dado el tiempo de evolución (menor de 48 horas) y la ausencia de cardiopatía estructural se decidió cardioversión farmacológica con FLECAINIDA 300 mg (vía oral)… que NO fue efectiva, pasadas 6 horas la paciente seguía en FA.

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