CASO 309: FIBRILACIÓN AURICULAR

Varón de 50 años remitido por su MAP por ACxFA. (20:00)

Refiere desde hace 2 semanas cuadro “catarral” sin fiebre. Hace 3 días atendido en el PAC por tos con expectoración grisácea y disnea de pequeño esfuerzo, se inicia tratamiento con Amoxicilina/A. Clavulánico 875 mg/8 horas. Se solicita Rx Tórax: dudoso infiltrado en base derecha, pendiente de informe por radiología.

Hoy acude al Centro de Salud a control: persiste disnea de pequeño esfuerzo. No fiebre. Se realiza ECG y se detecta FA rápida. No refiere palpitaciones ni dolor torácico.

Antecedentes personales: No HTA ni DM. Obesidad. Fumador de 20 cig/día, bebedor ocasional de alcohol (fines de semana). Hiperlipemia en tratamiento con Simvastatina 10 mg

Exploración general: PA 133/107 mmHg. FC 180 lpm. T 36C SatO2 96% (aire ambiente) Buen estado general. Eupneico en reposo. No ingurgitación yugular. AC: taquiarritmia a 170 lpm sin soplos. AP: crepitantes bibasales. Abdomen: globuloso, blando sin dolor, no se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Exploraciones complementarias:

ECG: ACxFA con respuesta ventricular 173 lpm :

Rx Tórax: Cardiomegalia, cisuras engrosadas, refuerzo vascular, Líneas B de Kerley en ambas bases:

Analítica: Glucosa 125 ; Creatinina 1,47 ; Na 133 ; PCR 10,4 ; Pro-BNP 4.916 ; Troponina T 34 ; Hemograma: serie roja y plaquetas normales, Leucocitos 11.920 con fórmula normal. Dímero D 3430 ; INR 1,3

Juicio Diagnóstico: FA rápida de tiempo desconocido. Insuficiencia cardiaca.

Tratamiento en Urgencias:

– FUROSEMIDA 40 mg IV.

– ENOXAPARINA 150 mg SC.

– BISOPROLOL 5 mg ORAL

Se le deja monitorizado. Pasada una hora sigue igual PA 139/109 FC 183

21:00. Cambio de guardia. Le comento el caso a la compañera que entra de guardia.- se añade AMIODARONA 300mg IV a pasar en 20 minutos.

23:00. El paciente refiere malestar general, nauseas sin llegar a vomitar, se muestra pálido y sudoroso, disneico. PA 88/60 FC 103 SatO2 100% (con O2 en GN a 3 L/m)

23:25. PA 65/38 FC 124 SatO2 90% – se administra 500 ml de SF IV.

 

Comentario: este paciente fue tratado por mí. Es un ejemplo de MALA PRÁCTICA.

¿Cuál es la causa más probable de su SHOCK ? … al paciente se le realizó un TAC de arteria pulmonar: cardiomegalia de predominio en cavidades izquierdos, moderado derrame pleural bilateral, leve edema peribroncovascular bilateral, hallazgos compatibles con ICC. No signos de TEP ni otros hallazgos patológicos.

 

VER EVOLUCION 

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , . Guarda el enlace permanente.

5 respuestas a CASO 309: FIBRILACIÓN AURICULAR

  1. ION KOLDOBIKA IRIBAR DIEGUEZ dijo:

    Ups… Las cosas normalmente no pasan por una sola razón… aunque en este caso partíamos de una TA buena. La teoría clásica dice que en una FA + IC no comencemos el tratamiento con BB en la fase aguda (aun así, el Bisoprolol a dosis reducidas aparece en las guías (Las GC dirían seguramente que lo indicado sería Digoxina, pero ponérsela a un tipo joven…. como que no apetece mucho; y tb poner antagonistas del calcio sin conocer la FE con el efecto inotrópico negativo…); Esta misma teoría dice también que si el inicio en >48h o desconocido nos conformemos con el control de la FC sin intentar cardioversión hasta asegurarnos de que no tiene trombos o una ACO prolongada “durante un mínimo de 3 semanas antes y al menos 4 semanas después de la cardioversión, con independencia de la puntuación CHA2DS2-VASc y del método (eléctrico o farmacológico) utilizado para restablecer el ritmo sinusal” (aun así en este caso se puso Enoxaparina y el angioTAC descarta TEP). Es verdad que la Amiodarona, como otros fármacos antiarrítmicos también tienen un efecto limitador de la frecuencia cardíaca (dronedarona, sotalol …), pero solo debería emplearse en pacientes que necesitan tratamiento para el control del ritmo. Pero eso solo es la teoría, luego hay que tener el paciente delante y verlo a toro pasado… Le hemos puesto diurético, BB, y Amiodarona: todos bajan la TA ¿pero tanto? Como digo, normalmente las cosas no pasan solo por una razón

  2. OK Ion. Comparto tu comentario al 100%.

    – La furosemida es un diurético; administrada IV tiene también efecto vasodilatador.

    – Los betabloqueantes (bisoprolol) reducen la FC (cronotropo negativo) pero son también inotropos negativos: disminuyen la contractilidad. Al paciente se le realizó un ecocardio a pie de cama que demostró una FEVI severamente deprimida.

    – La AMIODARONA es un antiarrítmico clase III ; tiene también efectos similares a los antiarrítmicos clase Ia(procainamida) , II(betabloqueantes) y IV(calcioantagonistas).
    Por su efecto Ia puede revertir la FA a ritmo sinusal… Como bien dices, en este caso, ya que el tiempo de evolución de la FA es mayor de 48 horas…NO SE INDICA CONTROL DEL RITMO (= cardioversión) …deberíamos de realizar antes un Ecocardio trasesofágico para garantizar la ausencia de trombos o esperar 3 semanas con Anticoagulación.
    No se aconseja MEZCLAR amiodarona + betabloqueantes y mucho menos si no respetamos los tiempos de acción … en este caso el efecto del bisoprolol se solapó al de la amiodarona y provocó BAJO GASTO CARDIACO = hipoperfusión, hipotensión.

    Después del bolo de 500 cc de SF , el paciente fue remontando PA. Pasadas 2 horas se estabilizó; se le administró DIGOXINA 0,5 mg IV y quedó ingresado en la tercera monitorizado. Siendo su evolución posterior favorable.

    Un afectuoso saludo.
    Josu.

  3. Carmen dijo:

    Muy interesante el caso Josu. Gracias por compartir. Es verdad que no podemos mezclar BB y amiodarona, pero le diste una dosis baja de BB. Yo tampoco me habría esperado esta evolución.

    Un saludo!

  4. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    Gracias por tu aportación como siempre
    A mi también me ha coincidido en otro hospital ver cómo la mezcla de antiarritmicos deprime la función cardiaca. Es verdad que ante sospecha de fallo lo indicado sería digoxina, pero siempre está indicado independientemente de la edad?
    Yo creo que habria seguido con otra dosis de bisoprolol. ¿Cuál sería la actitud más adecuada?

  5. Gracias Carmen y Marta por vuestros comentarios.

    La vida media plasmática del BISOPROLOL es de 10-12 horas, lo que proporciona un efecto de 24 horas tras dosis única diaria. Después de su administración por vía oral las máximas concentraciones plasmáticas se obtienen a las 2-4 horas. La dosis máxima recomendada es de 10 mg una vez al día. (5 mg de BISOPROLOL equivalen a 50 mg de atenolol).

    La DIGOXINA se indica en pacientes añosos, sedentarios, ya que no frena la FC en el ejercicio. Su acción es lenta… precisa de impregnación: Bolo Inicial de 0,5 mg IV a pasar en 2 minutos. y posteriormente: 0,25 mg IV cada 4 horas en un total de 3 dosis (0.75 mg).

    MEZCLAR antiarrítmicos (FAA) es peligroso… especialmente BETABLOQUEANTES (BB) + CALCIOANTAGONISTAS. Tampoco se recomienda BB + AMIODARONA.
    Si comenzamos con un FAA y no conseguimos nuestro objetivo es mejor aumentar la dosis, respetando los tiempos.

    Sí, está permitido asociar DIGOXINA + BB o DIGOXINA + CALCIOANTAGONISTAS.

    En este caso pienso que hubiera sido más correcto: DIGOXINA 0,5 mg IV + Bisoprolol 2,5 mg oral y esperar… si pasadas 4 horas el paciente sigue taquicárdico (FC es mayor de 150 lpm), está eupneico y con buena PA… añadir una segunda dosis de BB y seguir con la impregnación de digoxina (0,25mg IV).
    Si la FC está en torno a 120 lpm … mejor esperar.

    Es controvertido el empleo de BB en casos de IC. En casos de IC crónica y en especial la de origen isquémico su beneficio está bien demostrado. Si la IC se descompensa se debe disminuir su dosis. En casos de fallo agudo (EAP)… están contraindicados … se pueden reintroducir cuando el paciente se estabilice.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s