CASO 309 (II parte): FA rápida + Insuficiencia cardiaca

En la primera parte: comentábamos el caso de un varón de 50 años con disnea de 2 semanas de evolución, progresivamente en aumento (hasta hacerse de pequeño esfuerzo), con tos y expectoración grisácea sin fiebre. Se le realiza Rx Tórax que se interpreta como dudoso infiltrado en base derecha. Diagnosticado de infección respiratoria y se inicia tto antibiótico. Pasados 3 días se detecta ACxFA a 180 lpm y se envía a urgencias:

Antecedentes personales: No HTA ni DM. Obesidad. Fumador de 20 cig/día, bebedor ocasional de alcohol (fines de semana). Hiperlipemia en tratamiento con Simvastatina 10 mg

Exploración general: PA 133/107 mmHg. FC 180 lpm. T 36C SatO2 96% (aire ambiente) Buen estado general. Eupneico en reposo. No ingurgitación yugular. AC: taquiarritmia a 170 lpm sin soplos. AP: crepitantes bibasales.

Rx Tórax: Cardiomegalia, cisuras engrosadas, refuerzo vascular, Líneas B de Kerley en ambas bases:

– Analítica: Glucosa 125 ; Creatinina 1,47 ;  PCR 10,4 ; Pro-BNP 4.916 ; Troponina T 34 ; Hemograma: serie roja y plaquetas normales, Leucocitos 11.920 con fórmula normal. Dímero D 3430 ; INR 1,3

Juicio Diagnóstico: FA rápida de tiempo desconocido. Insuficiencia cardiaca.

Tratamiento en Urgencias: FUROSEMIDA 40 mg IV. ENOXAPARINA 150 mg SC. BISPROLOL 5 mg oral. AMIODARONA 300 mg IV.

PASADAS 3 horas en urgencias: el paciente refiere malestar general, nauseas sin llegar a vomitar, se muestra pálido y sudoroso, disneico. PA 65/38 FC 124 SatO2 90%

TAC de arteria pulmonar: cardiomegalia de predominio en cavidades izquierdas, moderado derrame pleural bilateral, leve edema peribroncovascular bilateral, hallazgos compatibles con ICC. No signos de TEP ni otros hallazgos patológicos.

Ecocardiograma (a pie de cama): miocardiopatía dilatada biventricular con disfunción ventricular MUY SEVERA

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EVOLUCIÓN: Se administran 500 ml de SF + DIGOXINA 0,5 mg IV… y posteriormente DIGOXINA 0,25 mg IV cada 4 horas en un total de 3 dosis (0.75 mg). El paciente se estabiliza e ingresa monitorizado. ECG: ACxFA a 122 lpm, ondas T negativas en cara anterolateral. QTc 510 ms (prolongado):

Pasado un día, en el monitor se detectan rachas autolimitadas de TV / Torsades de Pointes que cursan asintomáticas:

Se cursa analítica: Creatinina 1,35, Iones: Na, K y Cl en rangos normales, incluido también magnesio.

CATETERISMO CARDIACO: ateromatosis coronaria NO significativa. FE calculada en un 21% con alteraciones DIFUSAS de la contractilidad segmentaria.

Interconsulta a NEUMOLOGÍA: SAHS grave -> se indica CPAP a +9 cm H2O.

Pasados 10 días de ingreso es dado de alta.

Tratamiento: dieta sin sal. Evitar tabaco y alcohol. CPAP nocturna. SINTROM (sph). FUROSEMIDA 20 mg. BISOPROLOL 5 mg. DIGOXINA 0,25 mg.

Pasado un mes se repite ecocardiograma (ambulatorio): sorprendentemente su FEVI se ha normalizado con función segmentaria normal. Sigue en FA a buena frecuencia … se programa CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA: 200 julios -> 300 julios NO EFECTIVA.

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Comentario: Este caso es un ejemplo de MALA PRÁCTICA, por ejemplo:

1) Diagnosticar equivocadamente de infección respiratoria y pautar antibiótico a una FA rápida + Insuficiencia cardiaca secundaria.

2) Administrar BETABLOQUEANTES (BB) a un paciente con signos de Insuficiencia cardiaca… las guías recomiendan DIGOXINA… se pueden añadir BB a dosis bajas, siempre y cuando la función ventricular no esté muy deprimida, EAP, etc… Los BB son beneficiosos en la insuficiencia cardiaca crónica (estable) pero están restringidos en la IC AGUDA (descompensada)

3) Administrar AMIODARONA a una FA de tiempo DESCONOCIDO … La amiodarona puede revertir la FA a ritmo sinusal y si hubiera un trombo en el corazón provocar un ICTUS (embólico). Si nos planteamos control del ritmo (cardioversión) el paciente debe de estar anticoagulado al menos 3 semanas previas; excepto en FA de menos de 48 horas de evolución. En caso de urgencia un ecocardiograma transesofágico puede garantizar la ausencia de trombos.

4) Asociar BETABLOQUEANTES + AMIODARONA … Esa fue la causa del brusco deterioro hemodinámico del paciente.

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9 respuestas a CASO 309 (II parte): FA rápida + Insuficiencia cardiaca

  1. David dijo:

    Muy bueno el caso, como siempre! No podrías aclarar el tema de uso de antibióticos cuando el paciente está en IC+FAARV?

  2. Hola David.
    Pienso que el paciente no tenía infección respiratoria: la tos y la expectoración era habitual por su tabaquismo; la disnea progresivamente en aumento era consecuencia de su FA rápida y en la Rx no tenía ningún infiltrado infeccioso sino compatible con insuficiencia cardiaca. En el informe de la atención previa (3 días antes) no se refleja la FC; no lo puedo asegurar pero apostaría que su pulso era irregular y rápido. “En la medicina moderna TOMAR EL PULSO no se lleva”. A veces los pacientes con Taquiarritmia no manifiestan palpitaciones.
    CONCLUSIÓN: el paciente no necesitaba antibiótico sino control de su FC.

    Por otro lado, también es cierto que la infección respiratoria puede contribuir a agravar la IC de pacientes con cardiopatía previa .. esta es una situación relativamente frecuente …. En esos casos el tratamiento antibiótico si está indicado + tto de la descompensación cardiaca.

    Un saludo.
    Josu

  3. ANA MARIA dijo:

    Releyendo el caso,por lo habitual de la clinica del paciente en nuestras consultas de ap , es muy importante la sistematica en la exploracion del paciente.La auscultacion cardiorespiratoria siempre es fundamental ,y no ir directo a auscultar la pared posterior del torax sin tener una auscultacion cardiaca completa .

  4. Hola Ana María, gracias por tu comentario.

    Ahora con esto del CORONAVIRUS se priorizan las consultas telefónicas. Si el problema es banal dichas consultas telefónicas pueden ser resolutivas, ¿Qué le ocurre? ¿Desde cuándo? ¿A qué lo atribuye?….
    Si detectamos signos de ALARMA … se impone una consulta PRESENCIAL.
    En mi opinión es primordial conocer las CONSTANTES VITALES del paciente.
    Si como en este caso se detecta una FC de 172 lpm … se impone realizar un ECG. Valorar la tolerancia a la taquicardia y trasladar al paciente a un hospital.

    ¿A cuántos pacientes les tomamos el PULSO?
    Yo no lo suelo hacer, me fijo más en el ECG (no está bien)
    Tomar el pulso a un paciente es muy barato y ocasionalmente puede ser muy útil.

    Un afectuoso saludo Ana María.

  5. Ana dijo:

    Hola,
    Entiendo por tu respuesta y viendo otro casos, que no estas muy de acuerdo con la atención telefónica. A nosotros tampoco nos gusta , queremos recuperar la visita programada con nuestros pacientes.
    Te aseguro que ponemos todos nuestros sentidos en que esa llamada . pueda detectar una situación susceptible de ser valorada clínicamente, y así lo hacemos. Podemos fallar, y no hacerlo, seguro, también a veces con el enfermo delante. En eso nos esforzamos,
    Por supuesto que la atención a demanda urgente, tiene siempre la puerta abierta y se atiende con inmediatez.
    Estamos de acuerdo, la exploración física no se puede sustituir por una llamada telefónica, y eso lo sabemos todos.
    Y a propósito de las constantes, la frecuencia respiratoria, también es muy importante. He enviado a un paciente covid, al hospital por que estaba taquipneico, saturando bien, resto de exploración anodina y sorpresa en la rx con neumonía bilateral. Y detecto que no solemos hacerlo.
    Saludos,

  6. Hola Ana. Gracias por tu comentario.
    No tengo dudas sobre la profesionalidad de la mayoría de los médicos de atención primaria.
    La CONSULTA TELEFÓNICA puede ser útil para solucionar problemas banales o asuntos administrativos (ILT, recetas, citas…)
    No sabría valorar la situación clínica de un paciente telefónicamente: algunos exageran su sintomatología y otros la minimizan.
    Al atender a un paciente lo primero que hago es echarle un vistazo y preguntarle “qué le ocurre”
    Después de conocer sus constantes… tengo una primera impresión de su ESTADO GENERAL.
    La pandemia nos ha impuesto una forma de trabajar que muchas veces conlleva una merma en la calidad asistencial.: tanto la real como la vivida por nuestros pacientes.
    Resultando que estamos todos hasta el gorro.

    Saludos y ánimos.
    Josu

  7. Bothayna Oulad ahmed dijo:

    Hola!! bonito caso que ilustra la importancia de una exploración básica, quiero darte las gracias por tu blog , como R1 estoy aprendiendo muchísimo con sus casos! muchas gracias

  8. Muchas gracias B. O. Ahmed por tu comentario.
    Nos complace complace que nuestro trabajo, sea de utilidad a otros.
    Un saludo.

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