CASO 309 (II parte): FA rápida + Insuficiencia cardiaca

En la primera parte: comentábamos el caso de un varón de 50 años con disnea de 2 semanas de evolución, progresivamente en aumento (hasta hacerse de pequeño esfuerzo), con tos y expectoración grisácea sin fiebre. Se le realiza Rx Tórax que se interpreta como dudoso infiltrado en base derecha. Diagnosticado de infección respiratoria y se inicia tto antibiótico. Pasados 3 días se detecta ACxFA a 180 lpm y se envía a urgencias:

Antecedentes personales: No HTA ni DM. Obesidad. Fumador de 20 cig/día, bebedor ocasional de alcohol (fines de semana). Hiperlipemia en tratamiento con Simvastatina 10 mg

Exploración general: PA 133/107 mmHg. FC 180 lpm. T 36C SatO2 96% (aire ambiente) Buen estado general. Eupneico en reposo. No ingurgitación yugular. AC: taquiarritmia a 170 lpm sin soplos. AP: crepitantes bibasales.

Rx Tórax: Cardiomegalia, cisuras engrosadas, refuerzo vascular, Líneas B de Kerley en ambas bases:

– Analítica: Glucosa 125 ; Creatinina 1,47 ;  PCR 10,4 ; Pro-BNP 4.916 ; Troponina T 34 ; Hemograma: serie roja y plaquetas normales, Leucocitos 11.920 con fórmula normal. Dímero D 3430 ; INR 1,3

Juicio Diagnóstico: FA rápida de tiempo desconocido. Insuficiencia cardiaca.

Tratamiento en Urgencias: FUROSEMIDA 40 mg IV. ENOXAPARINA 150 mg SC. BISPROLOL 5 mg oral. AMIODARONA 300 mg IV.

PASADAS 3 horas en urgencias: el paciente refiere malestar general, nauseas sin llegar a vomitar, se muestra pálido y sudoroso, disneico. PA 65/38 FC 124 SatO2 90%

TAC de arteria pulmonar: cardiomegalia de predominio en cavidades izquierdas, moderado derrame pleural bilateral, leve edema peribroncovascular bilateral, hallazgos compatibles con ICC. No signos de TEP ni otros hallazgos patológicos.

Ecocardiograma (a pie de cama): miocardiopatía dilatada biventricular con disfunción ventricular MUY SEVERA

.

EVOLUCIÓN: Se administran 500 ml de SF + DIGOXINA 0,5 mg IV… y posteriormente DIGOXINA 0,25 mg IV cada 4 horas en un total de 3 dosis (0.75 mg). El paciente se estabiliza e ingresa monitorizado. ECG: ACxFA a 122 lpm, ondas T negativas en cara anterolateral. QTc 510 ms (prolongado):

Pasado un día, en el monitor se detectan rachas autolimitadas de TV / Torsades de Pointes que cursan asintomáticas:

Se cursa analítica: Creatinina 1,35, Iones: Na, K y Cl en rangos normales, incluido también magnesio.

CATETERISMO CARDIACO: ateromatosis coronaria NO significativa. FE calculada en un 21% con alteraciones DIFUSAS de la contractilidad segmentaria.

Interconsulta a NEUMOLOGÍA: SAHS grave -> se indica CPAP a +9 cm H2O.

Pasados 10 días de ingreso es dado de alta.

Tratamiento: dieta sin sal. Evitar tabaco y alcohol. CPAP nocturna. SINTROM (sph). FUROSEMIDA 20 mg. BISOPROLOL 5 mg. DIGOXINA 0,25 mg.

Pasado un mes se repite ecocardiograma (ambulatorio): sorprendentemente su FEVI se ha normalizado con función segmentaria normal. Sigue en FA a buena frecuencia … se programa CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA: 200 julios -> 300 julios NO EFECTIVA.

.

Comentario: Este caso es un ejemplo de MALA PRÁCTICA, por ejemplo:

1) Diagnosticar equivocadamente de infección respiratoria y pautar antibiótico a una FA rápida + Insuficiencia cardiaca secundaria.

2) Administrar BETABLOQUEANTES (BB) a un paciente con signos de Insuficiencia cardiaca… las guías recomiendan DIGOXINA… se pueden añadir BB a dosis bajas, siempre y cuando la función ventricular no esté muy deprimida, EAP, etc… Los BB son beneficiosos en la insuficiencia cardiaca crónica (estable) pero están restringidos en la IC AGUDA (descompensada)

3) Administrar AMIODARONA a una FA de tiempo DESCONOCIDO … La amiodarona puede revertir la FA a ritmo sinusal y si hubiera un trombo en el corazón provocar un ICTUS (embólico). Si nos planteamos control del ritmo (cardioversión) el paciente debe de estar anticoagulado al menos 3 semanas previas; excepto en FA de menos de 48 horas de evolución. En caso de urgencia un ecocardiograma transesofágico puede garantizar la ausencia de trombos.

4) Asociar BETABLOQUEANTES + AMIODARONA … Esa fue la causa del brusco deterioro hemodinámico del paciente.

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada . Guarda el enlace permanente.

3 respuestas a CASO 309 (II parte): FA rápida + Insuficiencia cardiaca

  1. David dijo:

    Muy bueno el caso, como siempre! No podrías aclarar el tema de uso de antibióticos cuando el paciente está en IC+FAARV?

  2. Hola David.
    Pienso que el paciente no tenía infección respiratoria: la tos y la expectoración era habitual por su tabaquismo; la disnea progresivamente en aumento era consecuencia de su FA rápida y en la Rx no tenía ningún infiltrado infeccioso sino compatible con insuficiencia cardiaca. En el informe de la atención previa (3 días antes) no se refleja la FC; no lo puedo asegurar pero apostaría que su pulso era irregular y rápido. “En la medicina moderna TOMAR EL PULSO no se lleva”. A veces los pacientes con Taquiarritmia no manifiestan palpitaciones.
    CONCLUSIÓN: el paciente no necesitaba antibiótico sino control de su FC.

    Por otro lado, también es cierto que la infección respiratoria puede contribuir a agravar la IC de pacientes con cardiopatía previa .. esta es una situación relativamente frecuente …. En esos casos el tratamiento antibiótico si está indicado + tto de la descompensación cardiaca.

    Un saludo.
    Josu

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión /  Cambiar )

Google photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google. Cerrar sesión /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión /  Cambiar )

Conectando a %s