CASO 312: ESPLENOMEGALIA INFECCIOSA

Prologo:  Por si no nos bastaba con el coronavirus, se ha producido un brote Fiebre del Nilo occidental. Esta es una enfermedad viral que se transmite por la picadura de MOSQUITOS. El zika, el dengue, la fiebre amarilla y el chikungunya son también enfermedades VÍRICAS transmitidas por mosquitos. No existe tratamiento efectivo salvo el de soporte. En el caso de la fiebre amarilla disponemos de vacuna eficaz.

La malaria o paludismo es producida por parásitos del género Plasmodium y su vector son los mosquitos del género Anopheles:

.

Los FLEBOTOMOS son mosquitos peludos, les gusta el calor y la humedad, viven por todo el mundo excepto en los polos; son el vector de la enfermedad «parasitaria» que se expone a continuación:

.

CASO: varón de 50 años acude por dolor abdominal difuso de larga evolución que se ha agudizado los últimos días, asociado a malestar general, astenia, adelgazamiento y febrícula. Refiere también tos con expectoración purulenta sin disnea ni dolor torácico.

.

Antecedentes personales:

– Infección crónica por HIV estadio C3, en tto con Biktary* con dudosa adherencia.

– Ingresado hace 8 años por TBC gangionar y miliar con malnutrición y candidiasis esofágica. Reingreso hace 4 años por TBC pulmonar y articular tratada con Isoniazida, Etambutol, Pirazinamida y Moxifloxacino durante 6 meses.

– Fumador de unos 20 cigarros/día. Distocia social, indigencia.

.

Exploración general: PA 144/90 mmHg. FC 81 lpm. Tª 37,4ºC. SatO2 96%. Consciente y orientado, muy delgado. Bien hidratado y perfundido. Palidez de piel y mucosas. No lesiones cutáneas. Eupneico en reposo. Orofaringe normal. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: dolor difuso a la palpación sin signos de peritonismo, gran ESPLENOMEGALIA: de 5-6 traveses de dedo bajo arcada costal, de consistencia dura. EEII: leves edemas con fóvea en ambas piernas hasta tercio proximal de la tibia; sin signos aparentes de TVP.

.

Pruebas complementarias:

– ECG: sin alteraciones significativas.

– Rx Tórax: tractos fibrosos en LSI con pérdida de volumen en hemitórax izquierdo de aspecto residual, sin signos de condensación neumónica.

– ANALÍTICA: Glucosa 68 mg/dL [70-110] ; Urea 53 mg/dL [10-65] ; Creatinina 1,05 mg/dL [0,7-1,20] ; Na, K y Cl en rangos normales ; Lipasa 17 U/L [13-60] ; GOT 88 U/L [0-37] ; GPT 53 U/L [0-41] ; GGT 74 U/L [10-71] ; FA 176 U/L [35-104] ; Bilirrubina 0,2 mg/dL [o,0-1,1] ; LDH 591 U/L [135-250] ; Ferritina 1.476 ng/mL [30-400] ; PCR 26,9 mg/L [0-5] ; Procalcitonina 24,2 mg/L [< 0,5] ;  Leucocitos 6.640 (neutrófilos 74% Linfocitos 18% Granulocitos inmaduros 4,4%) ; Hemoglobina 8,7 g/dL [12-15,3] ; VCM 87 fL [80-97] ; Plaquetas 72 [140-400] ; INR 1,2 [0,8-1,2] ; Dímero D 930 ng/mL [1-500].

– Sedimento de orina: eritrocitos 106 , leucocitos 13.

– Frotis faríngeo PCR coronavirus ARN: no detectable.

– Se cursan 2 hemocultivos y urocultivo

TAC ABDOMINAL: Hígado, páncreas, suprarrenales y riñones sin aparente patología significativa. Esplenomegalia de unos 25 cm de eje longitudinal y de atenuación hipodensa. Adenopatías mesentéricas de tamaño patológico. Pequeña cantidad de líquido peritoneal … a descartar afectación esplénica y ganglionar por linfoma, infección o sarcoidosis.

.

Resumen: paciente inmunodeprimido con dolor abdominal y febrícula, gran ESPLENOMEGALIA, ANEMIA, TROMBOPENIA, ligera alteración de enzimas hepáticas. PROCALCITONINA muy elevada, cifra de leucocitos normal pero con desviación izquierda.

Tratamiento en urgencias: CEFTRIAXONA 1 g IV

.

Ingresa a cargo de medicina interna:

Se mantiene tto con ceftriaxona 1 g IV por la clínica de infección respiratoria. Persiste febrícula. Antigenuria: Neumococo y Legionella negativo.

Estudio microbiológico inicial NEGATIVO: hemocultivos, urocultivo y cultivo de esputo: NEGATIVOS. Citomegalovirus IgG(+) IgM(-) ; Epstein-Barr IgG(+) IgM(-) ; Parvovirus IgG(-) IgM(-) ; Hepatitis A IgG(+) ; Hepatitis B AgHBs(-) AcHBs>1.000 mUI/mL  AcHBc(-) ; Ac Hepatitis C(-) ; Varicela Zoster IgG(+) ; Parotiditis IgG(+) ; Rubeola IgG(-) ; Sarampión IgG(+) ; Brucella-Rosa Bengala (-) ; Treponema pallipum Ac (-) ; Toxoplasma gondii IgG(-) ; Criptococcus Ag(-) ; Blastomices dermatitidis IgG(-) ; Coccidioides immiti IgG(-) ; Histoplasma capsulatum Ig totales (-) ; Paracoccidioides brasiliensis Ac (-) ; Leishmania IgG () ; M.Tuberculosis interferon (en sangre) negativo. HIV-1 ARN (carga viral) 34.800 copias , Linfocitos T CD4+(%) 4,34% [32- 61]

Se transfunden 2 concentrados de hematíes. Pese a ello su anemia y su trombopenia empeoran: Hb 6,6 [13- 17] y Plaquetas 18 [140- 400] , Leucocitos 3,34 [3,8- 10] c0n 4% de granulocitos inmaduros y presencia de «neutrófilos con refuerzo de granulación y vacuolas citoplasmáticas» (como signos de toxicidad).

.

Comentario: inicialmente se pensó en una reactivación de su TBC o en un LINFOMA. El 9º día de su ingreso se identificó el germen causante de su esplenomegalia y se inició tratamiento con ANFOTERICINA B LIPOSOMIAL IV.

Cuestión : ¿Cuál os parece que puede ser el germen de su infección?

AYUDA: no es un hongo. Es una enfermedad zoonótica. No ha viajado fuera de España.

.

NOTA AÑADIDA: El paciente fue trasladado a la unidad de infecciosas del H.U.Donosti y allí fue diagnosticado mediante punción (PAAF) del bazo con aguja gruesa. Dicho procedimiento se retrasó debido al riesgo hemorrágico de la trombopenia del paciente, sus plaquetas llegaron a descender a 18.000. Se le transfundieron varios pool de plaquetas hasta asegurar un numero de plaquetas mayor de 50.000 previo al procedimiento.

BIOPSIA de BAZO: infiltrados histiocitarios con pequeñas estructuras en su citoplasma compatibles con Leishmanias.

Juicio diagnóstico: LEISHMANIASIS VISCERAL

No es fácil identificar una esplenomegalia. En este caso la primera impresión fue de MASA en flanco izquierdo, estando tumbado se le veía abultado.
En general un bazo tan grande se suele asociar a problemas tumorales: linfoma, enfermedad de Hodgkin o leucemia.

La etiología de la esplenomegalia es amplia: hipertensión portal cirrosis hepática; anemia hemolítica (esferocitosis congénita, etc);  INFECCIONES: mononucleosis infecciosa, paludismo, TBC, brucelosis, KALA AZAR, etc. etc.

.

Relax: The Doors «No me moleste mosquito»:

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , . Guarda el enlace permanente.

3 respuestas a CASO 312: ESPLENOMEGALIA INFECCIOSA

  1. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    De cara a Urgencias lo importante es saber estabilizarlo y derivarlo.
    Se me ocurren varias, pero me voy a mojar Leishmaniasis?
    Un saludo!

  2. Carmen dijo:

    Muy interesante el caso Josu, espero que el paciente evolucione bien. Se me ocurren 3 posibles causas:
    *Me imagino que será un caso de paludismo porque en el prólogo nos hablas de ello y da esplenomegalia, fiebre, anemia… en España no se si hay ahora, pero me suena que en el pasado ha habido.
    *Quizás el propio VIH sin tratar podria dar esta clinica.
    * Y por último, haciendo trampa, porque me fijo en el tratamiento y no en la clinica, digo que podria ser histoplasma… Pero ni idea jeje

    Un saludo!

  3. Gracias Marta y Carmen por vuestros comentarios.

    El paciente fue trasladado a la unidad de infecciosas del H.U.Donosti y allí fue diagnosticado mediante punción (PAAF) del bazo. Dicho procedimiento se retrasó debido al riesgo hemorrágico de su trombopenia, sus plaquetas descendieron a 18.000 , se le transfundieron 2 pool de plaquetas para asegurar un numero de plaquetas mayor de 50.000 previo al procedimiento.

    No es fácil identificar una esplenomegalia. En este caso la primera impresión fue de MASA en flanco izquierdo, estando tumbado se le veía abultado.
    En general un bazo tan grande se suele asociar a problemas tumorales: linfoma, enfermedad de Hodgkin o leucemia.

    La etiología de la esplenomegalia es amplia: patología hepática, INFECCIONES: mononucleosis infecciosa, paludismo, TBC, brucelosis, etc, etc..

Deja una respuesta

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s