CASO 313: PALPITACIONES, TVNS

Prólogo: la cardioversión eléctrica es el tratamiento de elección de la TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV). Si el paciente está estable se puede intentar revertir con PROCAINAMIDA o AMIODARONA. Si la TV se manifiesta en rachas se le llama TV NO SOSTENIDA (TVNS). En ese caso la cardioversión NO está indicada.

PRIMERA PARTE del CASO: Varón de 55 años acude a urgencias por SÍNCOPE. Estando sentado en su domicilio presenta mareo inespecífico seguido de perdida de conciencia y caída al suelo. Se recupera rápidamente. Asintomático a su llegada a urgencias.

Antecedentes personales: HTA sin tto. Hace un año en el estudio de su HTA se realizó ECG que mostraba: RITMO SINUSAL, ondas T negativas en cara anterolateral, aunque posteriormente no acudió a consultas para control. Su ECG (realizado hace un año):

Exploración general: PA 183/80 mmHg. FC 91 lpm  SatO2 100%  Tª 36,5ºC  Buen estado general. AC: arrítmica sin soplos. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias:

– Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

– Analítica: Troponina T 2o ng/L  ProBNP 1.541 pg/dL  Resto en rangos normales.

– ECG (a su llegada a urgencias):

Se le deja monitorizado, se mantiene estable, sin dolor torácico ni disnea. ECG:

Se administra AMIODARONA 3oo mg IV. Su ECG se estabiliza: persiste ACxFA a buena frecuencia. Ondas T negativas (similares a las registradas hace un año):

El paciente queda ingresado. Se le realiza:

Ecocardiograma: VI no dilatado, severamente hipertrófico. FEVI 40-45%

Coronariografía: ateromatosis coronaria NO significativa.

RMN cardio: Hipertrofia VI de predominio septal. Focos de fibrosis mesocrádica y subepicárdica. Hipoquinesia difusa de VI. Disfunción sistólica izquierda FEVI 40%

Estudio electrofisiológico: extrasistolia ventricular de múltiples focos.

* Se decide IMPLANTACIÓN de DAI.

Al cabo de dos semanas de ingreso es dado de alta. ECG al alta:

Juicio diagnóstico: ACxFA de novo. TVNS. Probable MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA con focos de fibrosis. FEVI 40%. Implantación de DAI.

Tratamiento: SINTROM. ATENOLOL 25 mg/12 horas. ALDACTONE 10 mg. RAMIPRIL 2,5 mg.

SEGUNDA PARTE del CASO: al cabo de un mes desde el alta, acude por episodio de palpitaciones con sudoración profusa. No dolor torácico ni disnea. PA 148/86 mmHg.  Fc 80 lpm. SatO2 100%  Tª 36º C. ECG a su llegada a urgencias: rachas de TVNS:

Cuestiones:

– ¿Será que el DAI se ha estropeado? => se chequea el DAI: su funcionamiento es correcto.

– ¿Qué podemos hacer con el paciente?

.

NOTA AÑADIDA:

– La DESFIBRILACIÓN es la terapia fundamental de los DAI y es la que los hizo nacer. De hecho, los primeros desfibriladores tan sólo tenían la posibilidad de desfibrilación. Las descargas de desfibrilación son de alta energía: son dolorosas.

Los DAI actuales tienen además otras funciones:
– CARDIOVERSIÓN sincronizada.
– ESTIMULACIÓN ANTITAQUICARDIA (ATP): sobreestimulación, estimulando más rápido que la propia taquicardia con el fin de bloquear el circuito de reentrada que la produce. Los métodos de sobreestimulación son los trenes (o ráfagas) y las rampas de estimulación. Los TRENES o RÁFAGAS son regulares, es decir, que tienen un ciclo constante. En las RAMPAS, el ciclo se va acelerando impulso a impulso…. Suelen ser rachas de unos 15 estímulos. El paciente no suele notarlas.

Presentan, además, la posibilidad de estimulación antibradicardia (función marcapasos) y esto en sus versiones monocameral, bicameral o tricameral (terapia de resincronización); finalmente, presentan múltiples posibilidades de programación.

En el caso que aquí se muestra: el chequeo del DAI mostró numerosos episodios de TVNS pero “en racimos” que el DAI interpreta como sostenidos y le hace terapia de sobreestimulación (ATP) en 25 ocasiones.

No se modifica el DAI. Se añade AMIODARONA (1 comp/día) a su tto y es dado de alta.

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4 respuestas a CASO 313: PALPITACIONES, TVNS

  1. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    La verdad que los ECG dan respeto.
    Se podría probar otra vez con amiodarona, si el paciente se pone inestable cardioversion con 300J.
    ¿El DAI por qué no salta? ¿Por ser TV no sostenida?
    Muchas gracias por el aporte como siempre!!!

  2. Hola Marta gracias por tu comentario.

    – La DESFIBRILACIÓN es la terapia fundamental de los DAI y es la que los hizo nacer. De hecho, los primeros desfibriladores tan sólo tenían la posibilidad de desfibrilación. Las descargas de desfibrilación son de alta energía: son dolorosas.

    Los DAI actuales tienen además otras funciones:
    CARDIOVERSIÓN sincronizada de baja energía.
    ESTIMULACIÓN ANTITAQUICARDIA (ATP): sobreestimulación, estimulando más rápido que la propia taquicardia con el fin de bloquear el circuito de reentrada que la produce. Los métodos de sobreestimulación son los trenes (o ráfagas) y las rampas de estimulación. Los TRENES o RÁFAGAS son regulares, es decir, que tienen un ciclo constante. En las RAMPAS, el ciclo se va acelerando impulso a impulso…. Suelen ser rachas de unos 15 estímulos. El paciente no suele notarlas.

    Presentan, además, la posibilidad de estimulación antibradicardia (función marcapasos) y esto en sus versiones monocameral, bicameral o tricameral (terapia de resincronización); finalmente, presentan múltiples posibilidades de programación.

    En el caso que aquí se muestra: el chequeo del DAI mostró numerosos episodios de TVNS pero «en racimos» que el DAI interpreta como sostenidos y le hace terapia de sobreestimulación (ATP) en 25 ocasiones.

    No se modifica el DAI. Se añade AMIODARONA (1 comp/día) a su tto y es dado de alta.

  3. pablo dijo:

    muy buen caso Josu.
    Una pregunta.
    En caso de no saber filiar la TVNS de la segunda parte, un imán podría ayudar al colocarlo encima y que se controlara la arritmia, para despistaje de causa??
    Vi un caso parecido el otro día y se planteó esa posibilidad, pero no se si sería aplicable a este caso..
    Gracias por el caso.

  4. Hola Pablo. Me encanta tu pregunta.

    – Un IMAN colocado encima de un marcapasos bloquea el sensado: su estimulación será FIJA y no a demanda.

    – El imán encima de un DAI bloquea también la función antitaquicardia: no se producirán descargas ni tampoco «ráfagas de sobreestimulación».

    Si atiendes a un paciente con bloqueo AV completo + bajo gasto y decides estimularle con un MARCAPASOS transcutáneo (con sedación), programarás la FC de estimulación en el modo A DEMANDA (suele venir predeterminado): verás en la pantalla marcados con una flecha los QRS del paciente … y si la distancia se alarga aparecerán complejos estimulados por el marcapasos. Si la FC del paciente estuviera por encima del umbral programado (60 lpm) el marcapasos se inhibe…. Es importante entender ese concepto de ESTIMULACIÓN/INHIBICIÓN.

    Si pasados unos meses vuelves al ver al mismo paciente (ya con un marcapasos implantado) y le colocas un imán encima de su marcapasos… observarás que se bloquea el sensado: en la tira de ritmo verás un ritmo estimulado por el marcapasos a una frecuencia fija (60lpm) y con unas espigas de estimulación muy aparentes. El imán ha suprimido el sensado ya no funciona A DEMANDA sino a una FC fija independientemente del ritmo propio del paciente.

    Si atiendes a un paciente portador de DAI que te cuenta descargas repetidas del DAI y le colocas un imán encima del DAI bloquearás la función antitaquicardia: no se producirán descargas ni tampoco «ráfagas de sobreestimulación»… es como si lo desenchufas…. En el caso que aquí se plantea si mantienes el imán y la TVNS se transforma en TV sostenida o desarrolla FV te verás obligado a aplicar una cardioversión o una desfibrilación externa.

    Resumen: un imán: bloquea el sensado del marcapasos. Y bloquea también la función antitaquicardia del DAI: no se producirán descargas ni tampoco «ráfagas de sobreestimulación».

    Las taquicardias mediadas por marcapasos son poco frecuentes: Ver el caso 7 : https://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2009/07/01/caso-7-mujer-de-82-anos-con-disnea-marcapasos-a-130-x/

    Si un paciente terminal portador de DAI sufre una tormenta eléctrica = descargas reiterativas… Un imán puede aliviar su agonía.

    Un afectuoso saludo.
    Josu

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