CASO 316: PALPITACIONES por taquiarritmia

Varón de 45 años (sin antecedentes relevantes) acude por palpitaciones de 2 horas de evolución, asociando sensación de mareo que se ha autolimitado.

Exploración general: PA 136/80 mmHg. FC 130 lpm. Tª 36,6º C SatO2 100% Buen estado general, Bien hidratado y perfundido. Eupneico. AC: taquiarritmia sin soplos. AP: MVC.

Pruebas complementarias: Analítica normal. ECG: ACxFA a 130 x´

Comentario: se trata de un paciente sin factores de riesgo cardiovascular, con fibrilación auricular de 2 horas de evolución. Se decide control de FC con betabloqueante y cardioversión farmacológica con flecainida.

Tratamiento en urgencias:

– ATENOLOL 25 mg (vía oral)

– FLECAINIDA 300 mg (vía oral)

– ENOXAPARINA 100 mg (vía subcutánea)

Evolución: se le deja monitorizado. Al cabo de 4 horas revierte a ritmo sinusal. ECG:

Pasada 1 hora, presenta episodio de hipotensión (PA 75/55), razón por la que se administran sueroterapia (SF) y bolos de EFEDRINA IV (5 mg + 5 mg + 5 mg + 5 mg), mejorando la PA y se le da de alta a domicilio.

Juicio diagnóstico: FA paroxística, revertida con Flecainida. Hipotensión de origen medicamentoso.

Comentario: me ha llamado la atención el empleo de EFEDRINA IV.

.

SEGUNDA PARTE:

Ese mismo día, pasadas 8 horas desde el alta, el paciente presenta episodio de mareo con cortejo vegetativo asociado: sudoración profusa, nauseas y un vómito alimenticio. Acude a urgencias recuperado.

 

Exploración general: PA 97/61 mmHg. FC 37 lpm Tª 36,3º C SatO2 100% Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, ligera palidez. Eupneico en reposo. AC: bradicardia rítmica sin soplos. AP: normal

Pruebas complementarias: Analítica y Rx Tórax sin alteraciones significativas. ECG:

A la médico que atiende al paciente el ECG le sugiere bloqueo AV de 2º (2:1). … A mí me parece que esas ondas que he marcado en círculos, son P´ bloqueadas pero no P sinusales, sino originadas en un foco ectópico auricular. Tienen diferente morfología y además la distancia P – P´- P es diferente.

Se administra ATROPINA 0,5 mg IV. Monitorizado. ECG:

ECG Ritmo sinusal con múltiples EXTRASÍSTOLES AURICULARES

Ingresa a cargo de Medicina Interna. Monitorizado. Presenta palpitaciones de forma intermitente  ECG: varios complejos de QRS ancho que la máquina informa como TVNS:

y seguidamente su corazón se taquicardiza a 190 lpm:

Ante una Taquicardia rítmica de QRS ancho, lo más sensato es pensar que se trata de una TAQUICARDIA VENTRICULAR, en este caso estaría originada en el ventrículo izquierdo dada su morfología de Bloqueo de Rama Derecha.

En mi opinión dado el contexto clínico: FA sin cardiopatía estructural tratada con flecainida  apostaría a que se trata de flutter auricular con conducción 1:1 con imagen de BRD por aberrancia secundaria a la FC y/o efecto adverso de la flecainida.

Al cabo de unos minutos. ECG:

El paciente se mantiene estable hemodinamicamente aunque un poco molesto por las palpitaciones cuando su corazón se acelera.

Es mejor no dárselas de listo. El paciente ingresa en UCI del H. U. Donostia. Se le realiza Ecocardiograma que resulta normal. Allí sigue presentando taquiarritmias. ECG:

Esta vez taquicardia rítmica de QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda. Del mismo modo que antes podemos dudar entre TV versus Tq. Supraventricular aberrada. Si fuera una TV estaría originada en el ventrículo derecho (dada su morfología de BRI) … es decir tendría DOS focos de origen: en el VI con morfología de BRD y en el VD con morfología de BRI.

Al cabo de unos minutos su QRS se estrecha:

Se administra FLECAINIDA 150 mg IV y posteriormente vía oral 100 mg/ 12 horas.

.

Comentario: me ha llamado la atención la diversidad de los ECG. La mayoría de las veces suelo exponer los casos sabiendo su resolución. En este caso no es así.

¿a vosotros qué os parece?

Comentario:

– La mayoría (80%) de las taquicardias regulares de QRS ancho son TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV).

– El 20% restante son SUPRAVENTRICULARES.

– Diferenciar una TV de una Taq. Supraventricular aberrada no es sencillo.

– La conducción aberrante (aberrancia) consiste en la aparición transitoria de un bloqueo intraventricular secundario a una alteración funcional sin que exista una lesión orgánica fija. El trazado del ECG parece una TV, pero no lo es.

– Todos los fármacos antiarrítmicos son PROARRITMÓGENOS. 

– Los antiarrítmicos del grupo Ic (FLECAINIDA, PROPAFENONA…) se utilizan en la cardioversión farmacológica de la FIBRILACIÓN AURICULAR (FA). De forma ocasional pueden transformar la FA en un FLUTTER que suele conducir 1:1 , se le llama flutter Ic con FC entorno a 190 lpm o más, y se suele manifestar con QRS ancho (por aberrancia); impresiona de TV pero no lo es. Si administramos ADENOSINA, el bloqueo del nodo AV nos permite ver las ondas F. Ver el CASO 85, clic aquí

– La conducción aberrante suele mostrar una morfología de bloqueo de rama derecha: es lo más frecuente, pero también se puede manifestar con morfología de bloqueo de rama izquierda o incluso como en el caso que aquí se expone con morfología alternante.

– Dicho esto … tener siempre presente que una taquicardia regular de complejo ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario. 

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4 respuestas a CASO 316: PALPITACIONES por taquiarritmia

  1. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    La verdad que el caso es muy interesante.
    Vi la tira de ritmo bajada por la MG de madrugada, y la verdad que daba respeto las rachas de TVNS que realizaba, luego de repente una bradicardia sinusal a 30…
    ¿Los sdr taquicardia-bradicardia pueden hacer rachas de TV?

  2. Hola Marta.
    La enfermedad del nodo sinusal se caracteriza por PAUSAS que si son muy largas provocan sincope. A veces estos enfermos presentan episodios de FA paroxística y cuando recuperan ritmo sinusal lo hacen con FC bajas… por eso se le llama síndrome taquicardia-bradicardia.
    La TV (sostenida o en rachas) no forma parte del síndrome.

    Yo sigo repitiendo: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario….
    Pero:
    La conducción aberrante (ABERRANCIA) consiste en la aparición transitoria de un bloqueo intraventricular secundario a una alteración funcional sin que exista una lesión orgánica fija. QRS ANCHO -> Impresiona de TV pero NO lo es.

    Un saludo.
    Josu

  3. silvia dijo:

    una via accesoria que cuando conduce por ella provoca las taquicardias?.habría que hacer u estudio electrofisiologico

  4. Hola Silvia
    Al paciente estando en UCI se le solicitó un estudio electrofisiológico, pero este no llegó a realizarse.
    Se le suspendió el tratamiento con flecainida … Al cabo de unos días desaparecieron sus arritmias y se mantuvo en ritmo sinusal estable … siendo dado de alta sin tratamiento.
    Un saludo.
    Josu.

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