CASO 320: TRISMUS + DISFAGIA

Prólogo: Existe una minoría de gente que está en contra de las VACUNAS. Algunos “iluminatis” les atribuyen la causa del autismo, también hay gente que afirma que la nieve es de plástico… Las vacunas a veces tiene efectos secundarios, en su inmensa mayoría de carácter leve. Negar la efectividad de las vacunas es estar ciego. A día de hoy la mayoría de los médicos tendríamos dificultad en diagnosticar enfermedades que eran más frecuentes en otros tiempos: VIRUELA, SARAMPIÓN, RUBEOLA, POLIO, DIFTERIA, otras.

Os muestro el calendario vacunal :

CASO 320: Varón de 63 años acude por dificultad para abrir la boca desde hace 24 horas, con dolor a nivel mandibular bilateral y en la nuca. Le cuesta hablar con normalidad  y tiene gran dificultad para la deglución. No fiebre. No disnea.

Antecedentes personales: Exfumador desde hace 10 años. Enolismo crónico. Dislipemia. Diabetes tipo 2, mal controlada (HbA1c 9,8%), nefropatía (creatinina 1,6). Severa arteriopatía periférica, revascularizada con varios Stents. Hace 3 años: amputación supracondílea de pierna derecha por isquemia grado IV. Amputación de falanges pie izquierdo.  Hace 7 años HDA por ulcus duodenal. Hace 6 años neumonía bilobar por neumococo + cetoacidosis diabética.

Dado de alta hace 2 semanas tras ingreso por úlceras necróticas infectadas en pie izquierdo tras herida accidental; pie diabético con gangrena seca, tratado con piperacilina-tazobactam y linezolid.

Tratamiento actual: Pantoprazol 40 mg. AAS 100 mg. Enalapril 5 mg. Atorvasatina 20 mg. Insulina Lantus 28 UI + Actrapid según DTX.

Exploración general: PA 151/98 mmHg. Fc 119 lpm   Tª 36,5°C  SatO2 99% (a.a.). Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico. Coloración mucocutánea normal. Rigidez mandibular con incapacidad para la apertura de la boca (apenas 3 mm). Rigidez del cuello con limitación en su movilidad. No lesiones cutáneas ni signos inflamatorios en cabeza y cuello. Severa disfagia. ACP: normal. Abdomen: normal. Amputación de pierna derecha. Úlceras necróticas no exudativas en pie izquierdo.

Exploración neurológica: normal… salvo lo ya comentado trismus y  disfagia + rigidez del cuello.

Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa 191 ; Creatinina 1,64 ;  Na 135 ; K 6 ; Cl 101 ; Calcio 9,5 ; Proteínas totales 8 ; Magnesio 1,72 ; PCR 32,5 ; Leucocitos 14,980 (78,5%N) ; Hb 14,5 ; Plaquetas 379.000 ; INR 1 ; Gasometría venosa: pH 7,4  pCO2 39 Bicarbonato 24,2

TAC cuello y mandíbula: sin hallazgos patológicos. 

RESUMEN: paciente diabético, ingresado hace 1 mes por úlceras infectadas en pie, presenta desde hace 24 horas cuadro de TRISMUS, RIGIDEZ de CUELLO y DISFAGIA… sin objetivarse en estudio de imagen patología locoregional: ORL, cuello, boca

Comentario: el compañero que atendía al paciente me pidió opinión, pero no le fui de gran ayuda. El trismus se suele asociar al absceso periamigdalar o a otros procesos ORL similares tanto infecciosos como tumorales, también a procesos odontológicos… NO es el caso. La tetania hipocalcémica o por hiperventilación (alcalosis respiratoria) suele producir espasmo carpopedal (mano de comadrona) … NO es el caso. Pensando en la posibilidad de una distonía extrapiramidal al paciente se le administró AKINETÓN*(biperideno) IV, que no modificó su sintomatología. No impresionaba de simulador, se le dio un poco de agua que absorbió con una pajita y casi se ahoga.

* Ese mismo día el paciente quedó ingresado en UCI. Por la noche presentó de forma súbita episodio de disnea y estridor en relación a mal manejo de secreciones. Fue intubado por vía nasotraqueal mediante fibrobroncoscopio y sedación ligera. Al día siguiente se procedió a traquetomía. En los días posteriores, al asearle presenta espasmos musculares que ceden con midazolam en bolos IV. 

Cuestiones: ¿diagnóstico de presunción? ¿tratamiento? 

NOTA añadida: gracias a Marta, Pablo, Irati y Doina por vuestros comentarios… El paciente fue diagnosticado de TETANOS. Tratamiento con gammaglobulina y toxoide tetánico, metronidazol IV, limpieza quirúrgica de la herida del pie, soporte respiratorio avanzado y benzodiacepinas por los espasmos.

El Tétanos sigue presente en los países subdesarrollados, su mortalidad puede llegar al 50%, se estima que causó 50-80·000 muertes en 2015, entre ellos unos 34·000 recién nacidos (tétanos neonatal). 

En los países desarrollados es poco frecuente: En Europa se han notificado 49-167 casos cada año desde 2006, la mayoría en personas mayores de 65 años y casi todos: NO vacunados o deficientemente vacunados. 

Profilaxis antitetánica de las heridas:

 

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5 respuestas a CASO 320: TRISMUS + DISFAGIA

  1. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu, así a priori suena compatible con tétanos por la entrada por herida en pie sucia?
    ¿En cuanto al tratamiento, asegurar vía aérea y penicilina?
    ¡Hubiera pagado por ver la clínica!
    Gracias por la aportación como siempre

  2. pablo dijo:

    trismo por tétanos?
    Mantenimiento de permeabilidad de vía aérea, hasta IOT si necesario.

    Gracias por el caso josu!

  3. Doina Soltoianu dijo:

    Muchas gracias por el trabajo realizado, es de gran ayuda compartir la experiencia a través de los casos clínicos.
    Teniendo en cuenta la introducción, sobre el calendario de vacunación me sugiere mas una tetanea, con la puerta de entrada las infecciones en los dedos del pie.
    Espero la evolución del caso clínico.

  4. Irati dijo:

    Hola Josu,
    Pienso lo mismo que mis compañeros! Estaba en esa guardia, no me se el desenlace…
    Gracias por subir el caso!
    Un saludo

  5. alba dijo:

    Hola! Una pregunta, en una rigidez de nuca, si es sin fiebre ¿no hay sospecha de meningitis? lo digo porque no se plantea PL.
    Gracias por el caso Josu, se agradece desconectar del covid jaja

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