Las taquicardias de QRS ESTRECHO son mucho más frecuentes que las de qrs ancho. La TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR tiene un espectro muy amplio:
- TAQUICARDIA SINUSAL, es la más frecuente.
- Si es irregularmente irregular => FIBRILACIÓN AURICULAR
- El FLUTTER se suele manifestar como taquicardia rítmica a una FC entorno a 150 lpm (conducción 2:1); si la conducción es variable su respuesta ventricular se muestra irregular (muchas veces se confunde con una FA)
- La TAQUICARDIA SUPRAVENTRIVULAR PAROXÍSTICA (TSVP) suele tener una Fc muy rápida, > 160 lpm con un intervalo muy amplio (120-250). Suelen ser pacientes, jóvenes, sin cardiopatía estructural, con reiterados episodios de taquicardia. Su mecanismo es la REENTRADA, que puede ser de dos tipos: 1) Reentrada INTRANODAL. 2) mediada por VIA ACCESORIA.
- Otras……
Para acceder a la GUIA ESC 2019 sobre el tratamiento de las taquicardias supraventriculares: hacer CLIC AQUI.
CASO: Hombre de 83 años, acude por la mañana por episodio de malestar general, mareo y dolor torácico opresivo, iniciado en reposo hace una hora. No refiere disnea ni cortejo vegetativo. tampoco palpitaciones, ni episodios previos similares.
Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2 en tto con metformina 850 mg (1-1-1) y AAS 100 mg.
A su llegada a URGENCIAS: afectado por el dolor, consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, pero hipotenso PA 80/40, taquicardico FC 170 lpm. Eupneico SatO2 96% (a.a.), resto de la exploración anodina. Su ECG:
ECG: taquicardia rítmica de QRS estrecho a 168 lpm, eje izquierdo (HBAI), descenso difuso del ST en probable relación con la FC. ST elevado en aVR.
Rx Tórax y Analítica (incluida proBNP y TNT) sin alteraciones.
ACTITUD/TTO? : Taquicardia, hipotensión, dolor anginoso… muchos de vosotros responderíais CVE… y sería correcto… ¿qué otras opciones se os ocurren?
Después de comprobar la ausencia de soplos carotideos se le hizo MASAJE CAROTÍDEO… sorprendentemente saltó a RS:
Cedió el dolor torácico y recuperó PA. Al cabo de unas horas fue dado de alta
Diagnostico: TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA (probablemente por reentrada intranodal).
* Ese mismo día, por la tarde, vuelve a tener los mismo síntomas. La médico que lo atiende en su domicilio, prueba maniobras vagales -> no efectivas: administra AMIODARONA 150 mg IV y lo envía al H.Bidasoa. A su llegada a urgencias; afectado, pálido, PA 70/60; FC 170 lpm. Su ECG es similar al de la mañana: Taquicardia rítmica de QRS estrecho. El paciente firma el consentimiento informado para CVE. Tras acomodar al paciente en la sala de reanimación, antes de proceder a la CVE, un compañero le toca el cuello y entra en RS. Posteriormente se mantiene estable. En la analítica TROPONINA 167 ng/L [0-14]. Se queda ingresado a cargo de medicina interna.
* Al poco rato de llegar a planta, ya de noche: nuevo episodio de TSV a 170 lpm , esta vez sin hipotensión. Se administra AMIODARONA 300 mg IV seguidos de 600 mg en perfusión IV. Al cabo de varias horas entra en RS.
* pasados 2 días, se realiza ecocardio: cardiopatía HTA con FEVI normal. Por la tarde nuevo episodio de TSV. Se administra ADENOSINA 6 mg en bolo IV y entra en RS.
* Posteriormente estable, alta al cabo de una semana con cita pendiente en unidad de arritmias.
COMENTARIO: la eficacia de las maniobras vagales (masaje del seno carotideo, vasalva) se sitúa en un 30%; la de la adenosina supera el 90%. A parte del efecto de interrumpir el circuito de reentrada y restaurar el RS; en otros tipos de taquicardia es una herramienta diagnóstica, el bloqueo del nodo AV, permite en ocasiones ver las ondas F de Flutter.
Es importante identificar el FLUTTER, ya que junto con la FA son taquiarritmias con riesgo embolígeno ; si el CHADSVASC es >1 se indica anticoagulación)… NO en las TSV por reentrada: intranodal o mediada por vía accesoria.
URGENCIAS BIDASOA 
Como bien apuntas Josu, la hipotensión y el dolor torácico te lleva a plantearte de forma inmediata la CVE. Esa misma hipotensión te limita para el uso de cualquier frenador de los que usamos habitualmente. El hecho de ser una TQ regular te haría pensar en una TSV, pero suele cursar con FC más altas (salvo que el paciente esté previamente tratado con frenadores). La Adenosina también se contraindica en la hipotensión grave. Y por su edad yo obviaría el masaje del seno carotídeo Tal vez que el mismo paciente haga un Valsalva ordinario o inverso para ver si vemos algo mejor de qué se trate, pero no se me ocurren muchas más opciones que la CVE.
Gracias Ion por tu comentario.
Sin duda ajustar nuestra actuación a las guías de practica clínica (GPC) es saludable, aunque el cumplimiento de las GPC es irregular.
La guía ESC 2019 sobre el tto de las Taq. supraventriculares que aquí se menciona es espesita, difícil de interiorizarla a médicos de a pié, con conocimiento para salir del paso del ECG y mucho menos del EEF (electrofisiología).
Resumiendo:
1) si la taquicardia es inestable -> CVE
2) si es estable: maniobras vagales -> adenosina -> calcioantagonistas/BB… si no responde CVE.
En este caso antes de proceder a CVE le hice un MASAJE CAROTÍDEO, me aseguré que no tuviera soplos carotídeos, tampoco tenia AP de ICTUS.
sorprendentemente entró en RS. Remontó la PA y decía encontrase bien. Al cabo de unas horas fue dado de alta.
Ahí no acaba la historia. Mañana la cuento.
Un afectuoso saludo. Josu.
Cuando veo esas edades y esas dosis de metformina me echo a temblar, y busco cómo está la creatinina, con mucho miedo a la acidosis láctica.