CASO 196: Dolor precordial, ECG descenso generalizado de ST

Preámbulo: hay ECG que debiéramos tener bien memorizados.

CASO 196: Varón de 80 años, HTA en tto con Enalapril/hidroclorotiazida, sin otros FRCV conocidos, refiere episodio de opresión precordial que se ha iniciado en reposo a las 9 am de una hora de evolución, que cede espontáneamente. Al levantarse de la siesta de nuevo inicia dolor y acude a urgencias del H Bidasoa a las 16:30. ECG (con dolor):

CASO 196. ECG 1

Exploración general: PA 105/75 mmHg. Fc 85 lpm  SatO2 94% Fr 20 rpm Tª 36ºC. Afectado por dolor. Consciente y orientado, bien hidratado  y perfundido. Eupneico. No IY. AC: rítmica, soplo sistólico. AP normal. Abdomen anodino. No edemas en EEII.

Tratamiento en urgencias:

– SOLINITRINA: 2 pufs sl -> seguidos de PERFUSIÓN de NTG a dosis bajas.

– Doble antiagregación: AAS 250 mg + CLOPIDOGREL 600 mg oral.

– MORFINA IV 2 mg + 2 mg.

Evolución: mejoría parcial del dolor. ECG:

CASO 196. ECG 2

ECG: parcial rectificación del descenso de ST. y de la elevación del ST en avR y V1

Traslado en ambulancia medicalizada a intensivos de H Donostia. Durante el traslado nuevo episodio de dolor, ECG: nuevamente, acentuado descenso de ST, generalizado : cara anterolateral e inferior, con ST elevado en avR y V1. Hipotensión TAS 70 con mala perfusión periférica. Disnea con trabajo respiratorio,    AP: crepitantes en ambos campos pulmonares. A su llegada a H Donosti, pasa directamente a hemodinámica – ICP.

Comentario: nuestro paciente se encuentra en una situación crítica: Síndrome coronario agudo + Shock cardiogénico + Edema agudo de pulmón. Troponina u T elevada: 198 (0-14).

Su ECG es sugestivo de lesión coronaria localizada en ????

VER EVOLUCIÓN

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CASO 195: HIDRONEUMOTÓRAX

Varón de 45 años refiere desde esta madrugada dolor en región dorso lumbar que irradia a costado derecho y a hombro derecho; junto a disnea y malestar general con sensación distérmica. No refiere clínica de infección respiratoria previa.

Paciente en seguimiento por digestivo desde hace 4 años por esofagitis severa, hernia de hiato con ulceración en la unión esófago-gástrica y varios episodios de impactación alimentaria por estenosis esofágica que ha requerido de múltiples dilataciones, la última hace un mes (agosto-2015) sin complicaciones. Biopsia por sospecha de Barret no confirmada histologicamente.

Exploración general: PA 84/67 Fc 143 Tª 36 SatO2 94 Fr 40. Afectado, consciente y orientado, mal perfundido, pálido, mucosas secas, taquipnea importante sin uso de musculatura accesoria. No IY. AC: taquicardia rítmica. AP: roncus dispersos, hipoventilación en mitad inferior de campo derecho. Abdomen: blando sin dolor.

Pruebas complementarias:

ECG: taquicardia sinusal a 143 x´,

Analítica: Glucosa 213 / Creatinina 2.49 / Urea 73 / Iones normales / PCR 148 /PCT 31 / Leucocitos 13.500 (N 80%) / Hb 22 / Htc 64 / Plaquetas 442.000 / INR 1.33 / Gasometría arterial (aire ambiente): pH 7.38 / pO2 60 / pCO2 25 / Bicarbonato 14.8 / EB -10.3 / SatO2 93,5 / Lactato 47. Se cursan 2 hemocutivos.

Rx de Tórax:

caso 195 hidroneumotorax

Signos de SEPSIS grave: Taquicardia (143 x´), taquipnea (40 x´), Leucocitosis con desviación izda. PCR y PCT muy elevadas. Insuficiencia renal aguda (creatinina 2.49). Deshidratación, hemoconcentración (Hb 22). Hipotensión (PA 84/67 con lactato elevado) que no remonta con fluidoterapia y precisa de inotropos (Noradreanalina). Acidosis metabólica (bicarbonato 14) compensada por alcalosis respiratoria pCO2 25.

TAC Torácico: importante hidroneumotórax derecho, con componente de gran derrame pleural, que origina atelectasia pasiva de LID y desplazamiento de las estructuras mediastínicas hacia el lado izquierdo. Engrosamiento de la pared del esófago en su tercio distal.

caso 195 TAC Toracico

-Toracocentesis diagnóstica: líquido pleural purulento compatible con EMPIEMA, Se envían muestras a laboratorio.

– Estabilización  hemodinámica: 2.000 cc de Suero Fisiológico. -> perfusión de NORADRENALINA. Analgesia. Oxigeno a alto flujo. Antibioticoterapia IV.

-Evacuación del neumotórax y del empiema (4 litros): Rx Tórax:

caso195 drenaje

Evolución aceptable, al comenzar dieta oral (batido) sale dicho contenido por el drenaje pleural !!!!!

EVOLUCIÓN:

TC Torácico: persiste engrosamiento esofágico en su tercio distal con burbujas de aire en íntimo contacto con el mismo a nivel distal (lo que parece indicar probable rotura esofágica a dicho nivel). Tras la administración de contrastre oral hidrososoluble se objetiva imagen de fístula esófago pleural con paso de contraste a la cavidad pleural derecha

fístula esofago pleural

Implantación de STENT ESOFÁGICO:

22 1407 endoprotesis

Respecto a la corbertura antibiótica. Inicialmente fue tratado con Levofloxacino y Ceftriaxona. Posteriormente con Amoxicilina-clavulánico + Clindamicina. Actualmente con Piperazilina-Tazobactam + Metronidazol y Fluconazol al observarse en el cultivo de líquido pleural abundantes levaduras asi como abundantes colonias de ESTREPTOCOCO SALIVARUS SALIVARUS y algunas colonias de ESTREPTOCOCO VIRIDANS.

Desconía la existencia del estreptococo salivarus pero su nombre no deja lugar a dudas.

El paciente sigue ingresado en intensivos. De momento sin signos de mediastinitis.

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CASO 194: ECG, Taquicardia de QRS ancho

Mujer de 85 años, derivada desde la UCSI (Unidad de Cirugía sin Ingreso) por hallazgo de ECG anómalo previo a intervención de cataratas. La paciente refiere cuadro catarral con astenia y disnea de varios días de evolución sin clara sensación de palpitaciones.

Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, Hiperlipidemia. Cardiopatía hipertensiva con función ventricular conservada (FEVI 78%). ECG: bloqueo de rama izquierda. En TTO: Metformina 850 mg/12h; Lercanidipino 10 mg; Lisinopril 20 mg; Atorvastatina 20 mg.

Exploración general: PA 142/92 mmHg Fc 176 lm; SatO2 90% Fr 29 rpm Tª 37,5º. Consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, Normocoloreada, Taquipnea sin tiraje. No IY. AC: taquiarritmia. AP: finos crepitantes bibasales. Abdomen: blando sin dolor a la palpación. EEII: edemas con fóvea simétrico bimaleolares bilaterales.

Pruebas complementarias:

* ECG: taquicardia de QRS ancho (141 mseg) con morfología de BRI:

ECG CASO 194

* Rx Tórax: ligera cardiomegalia sin signos de fallo, pinzamiento de seno costofrénico derecho. No imagen de condensación.

* Analítica: Glucosa 138 / Creatinina, Urea e Iones normales / TnT 38,7 / ProBNP 2394 / PCR 107 / Leucocitos 14.500 (N 84%) / Hb 13.9 / Plaquetas 203 / INR 0.9 / GAB (aire ambiente): pH 7.41 / pO2 53 / pCO2 36 / Bicarbonato 22.8 / SatO2 91.4

Cuestiones: Qué hacemos con nuestra paciente?

– Su clínica sugiere una infección respiratoria (febrícula, PCR elevada, leucocitosis con desviación izquierda) + insuficiencia cardiaca (edemas bimaleolares, ProBNP elevado)

-y el ECG, qué os parece?. Se trata de una TV (taquicardia ventricular)? -> NO. Fijaros bien en su ritmicidad -> es ARRÍTMICA. El Bloqueo de rama izquierda era ya conocido. Os muestro el ECG de la misma paciente realizado hace 3 meses; en rítmo sinusal:

CASO 194 ECG en RS

La paciente tolera relativamente bien su taquicardia, su buena fracción de eyección basal (FEVI 78%) se lo permite. Pero si la sitación se prolonga… claudicará.

– Gracias a Oscar Pablo y a Xabier por sus comentarios. OK. Se trata de una FIBRILACIÓN AURICULAR con respuesta ventricular rápida y BRI (ya conocido).

La paciente fue tratada con:

Control de frecuencia: se optó por betabloqueantes: BISOPROLOL

Profilaxis tromboembólica: ANTICOAGULACIÓN con SINTROM, al inicio de forma solapada con ENOXAPARINA hasta alcanzar un INR de 2.5.

Control del ritmo: no se consideró por tratarse de una FA de tiempo de inicio indeterminado. En el 2º día de su ingreso, salta a Ritmo sinusal.

– Tto de la infección respiratoria con O2 y Levofloxacino. Los primeros días: Furosemida.

Al alta: Bisoprolol a dosis bajas y Sintrom.

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CASO193: Dolor abdominal agudo y Rx Tórax

Varón de 44 años acude por dolor abdominal y vómitos biliosos de 24 horas de evolución. Refiere inicio del cuadro ayer tras la ingesta de varias cervezas y desde entonces no tolerancia oral. No diarrea, fiebre ni otros síntomas acompañantes.

Antecedentes personales: fumador de 10 cig/día. No tto habitual.

Exploración general: PA 156/89 mmHg. Fc 58 lpm. Tª 36ºC. SatO2 100%. Buen estado general. Abdomen: blando y depresible, dolor a la palpación profunda de epigastrio sin defensa ni otros signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltimo presente. Cifoescoliosis dorsal. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias: Analítica: Glucosa, creatinina, urea, iones, GPT y Lipasa normales / Hb 17 / Leucocitos 13.400 con fórmula normal. Rx Abdomen: normal.

TTo en urgencias: Metoclopramida IV; S.Fisiológico 500 cc. Paracetamol IV.

Evolución: cede el dolor. Tolerancia oral sin vómitos -> Alta.

* Pasadas 6 horas vuelve a Urgencias por reagudización del dolor y vómitos.

Exploración general: PA 153/107  Fc 77  Tª 35,8 SatO2 99. Afectado por el dolor. Abdomen: intenso dolor a la palpación de epigastrio con defensa generalizada = “vientre en tabla”. Analítica: Leucocitos 20.700 (N 88%) / Lipasa 210. Rx Tórax:

Neumoperitoneo

* El paciente está nauseoso y sigue con dolor -> se le administra Metamizol IV, Ondansetrón IV y Omeprazol IV -> mejoría parcial. – Le ponemos el busca a Cirugía  pero está en el quirófano, bajará cuando termine.

Cuestiones: Qué hacemos con nuestro paciente?.

– Diagnóstico de presunción?

– Pedimos más pruebas?

– Le ponemos una sonda nasogástrica conectada a aspiración?

– Le administramos algún antibiótico?

  • Gracias Xabier y Tylenol por vuestros comentarios.

EVOLUCIÓN: Rx Tórax: NEUMOPERITONEO.

TC Abdominal: Neumoperitoneo compatible con perforación de víscera hueca, a valorar como primera posibilidad región prepilórica del estómago. Líquido libre intrabdominal en moderada cuantía.

– Es operado de urgencia, hallándose PERITONITIS DIFUSA y PERFORACIÓN GÁSTRICA PREPILÓRICA. Se practica rafia y epiplopastia, y lavado abundante de cavidad y drenaje, vía laparoscópica.

– Evolución favorable.

Comentario: La causa más frecuente de neuperitoneo es la perforación de una úlcera péptica gastroduodenal, suele ir asociada antecedentes de ulcus y a ingesta previa de AINES (no es así en el caso que aquí se comenta).

Otra causas: Diverticulitis aguda; Neoplasias gastrointestinales (Colon, Estómago),…

Las perforaciones altas (gastroduodenal) son más sintomáticas que las bajas (colon). La secreción gástrica es muy irritante y produce una peritonitis química que puede ir asociada  a contaminación bacteriana.

A nuestro paciente se le puso una SONDA NASOGÁSTRICA, aspiración de 300 cc de líquido bilioso y posteriormente a la intervención 200 cc de líquido serohemático. El tercer día del ingreso el paciente se arrancó la sonda. Ante la ausencia de nauseas y vómitos si inició progresivamente tolerancia oral.

Respecto a la cobertura antibiótica fué tratado con Piperacilina- Tazobactam IV * 5 días

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La escala del Universo

En Septiembre toca volver al cole.

Antes de volver a la carga con nuevos casos clínicos os dejo con una presentación que describe la medida de algunas cosas/objetos (desde átomos hasta galaxias)

http://htwins.net/scale2/lang.html

Un hombre mide +/- 1,7o m.

En la tierra vivimos unos 7.000 millones de humanos.

250px-3d10_fm_de_vilafrancaSi nos pusieramos uno encima de otro la pila alcanzaría 10.000.000 Km.

La luna está a 380.000 Km de la tierra (accesible).

El sol a 150.000.000 Km (nos quedaríamos muy cortos).

El planteamiento es absurdo, ya lo sé. A parte de atentar contra la leyes de la física, es imposible que nos pongamos de acuerdo: somos humanos, gran parte de vuestra actividad la dedicamos a pelearnos entre nosotros.

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CASO 192: ESPINA en la garganta

Varón de 55 años acude por intenso dolor en la garganta desde hace 4 días tras ingesta de pescado (espina de atún). Valorado hace 2 días en este servicio por ORL sin objetivarse cuerpo extraño, refiere aumento del dolor respecto al inicio del cuadro que localiza en región inferior izquierda del cuello y se acentúa con la deglución. No fiebre.

Exploración general: Buen estado general, Orofaringe normal. Laringoscopia directa e indirecta: no se objetiva cuerpo extraño.

* Consulta ORL: Fibrolaringoscopia normal. Se recomienda endoscopia digestiva alta.

* Esofago-gastroscopia: En esófago proximal se ven erosiones múltiples, inferiores a 5 mm, pero no se observa cuerpo extraño.

Cuando un paciente refiere sensación de cuerpo extraño persistente, el no visualizarlo no equivale a que no lo tenga.

La compañera que atiende al paciente (Dra María Gomez) solicita:

* TC de cuello: se visualiza cuerpo extraño lineal, de unos 23 mm de longitud y 2 mm de grosor que se localiza en la pared lateral izquierda de la porción superior del esófago cervical, a la altura de C6-C7, perforándola y extendiéndose extraluminalmente hasta un nivel inmediatamente posteromedial a la arteria carótida común izquierda. Existen burbujas de aire extraluminal y aumento de la grasa paraesofágica adyacentes al cuerpo extraño compatible con edema o flemón:

espina de atún

Se realiza cervicotomía, extracción de cuerpo extraño, drenaje del absceso (cultivo positivo a Streptococcus pneumoniae y Streptococcus milleri).

Comentario: hay leyendas urbanas que están basadas en casos reales, por ejemplo: Shock tóxico por tampax retenido; mediastinitis por espina clavada en el esófago. Afortunadamente no son frecuentes. Tienen su periodo de incubación.

La evolución de nuestro paciente ha sido favorable.

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CASO 191 (2ª parte): Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ABERRADA??

Preámbulo: superar el millón de visitas a este blog nos ha hecho ilusión.

Este Blog trata fundamentalmente sobre casos clínicos del servicio de Urgencias del Hospital Bidasoa. Intentamos centrarnos en aspectos puramente médicos (diagnóstico, tto…). Sin olvidar que nuestros pacientes son personas, que nosotros los médicos también lo somos… que unos y otros estamos en un contexto social determinado … Qué tontería!… Es evidente! …. OJO!  Dicha aseveración, en la realidad no siempre es tan evidente.

No es por echarnos flores, pero tiene su mérito. Tratando temas tan populares, tan virales, tan refrescantes… como el caso que aquí se expone: Taquicardia de QRS ancho = VENTRICULAR o SUPRAVENTRICULAR ??

CONTINUACIÓN del CASO: Varón de 65 años sin FRCV con dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa de dos horas de evolución, sin dolor torácico ni palpitaciones. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI

El 80% de las taquicardias de QRS ancho corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR. Si se asocia Cardiopatía estructural dicha probabilidad supera el 90%.

Diferentes algoritmos (Brugada, Vereckei..) nos ayudan a diferenciar la TV de la TSVP aberrada. Hay un algoritmo que me parece más práctico: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una TV hasta que no se demuestre lo contrario. Cogemos una vía IV y acercamos al paciente a un desfibrilador. Monitorización. Si tenemos dudas: ADENOSINA.

En este caso, el paciente firmó el consentimiento para la cardioversión. Antes de realizarla se le administró un BOLO de 6 MG de ADENOSINA IV -> ECG:

CASO 191. ADENOSINA

Revierte a ritmo sinusal a 59 x´, PR normal, QRS (102 ms).

CASO 191. ECG 3

-> Ingreso. Permanece asintomático. Se realiza ESTUDIO ELECTROFISIOLÓGICO, donde se detecta un HAZ ANÓMALO izquierdo, que se ABLACIONA en dos tiempos. Posteriormente no se consigue desencadenar la arritmia. Tras el procedimiento se realiza ecocardiograma que no muestra hallazgos patológicos.

* TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR ANTIDRÓMICA con haz anómalo izquierdo. ABLACIÓN.

Caso similar: CASO 17 . “Tengo mis dudas. Seguiremos insistiendo en el tema.”

RELAX: hoy por la mañana, saliente de guardia, asomado al MURO de Gros, me deleitaba con la imagen de la playa de la Zurriola (Donostia), llena de gente, marea baja, calor.

Pensaba en la canción “dame cremita en la piel”.

Un afectuoso saludo a todos los que nos sufrís. Disculpas a los que os sentís defraudados. Gracias a todos vosotros y en especial a mis compañeros.

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CASO 191: TAQUICARDIA de QRS ANCHO

Varón de 65 años refiere dolor epigástrico acompañado de sudoración profusa que se ha iniciado hace dos horas, estando sentado en la huerta. No dolor torácico ni palpitaciones.

Refiere 5 episodios previos similares, en los últimos 2 años, de +/- una hora de evolución. El último hace 2 meses, etiquetado de dispepsia con test de ureasa (+): se le pautó tto con ACO: Amoxicilina + Claritromicina + Omeprazol. Sin otros antecedentes relevantes.

Exploración general: PA 117/73 mmHg. Fc 177 lpm. SatO2 97%. Tª 36ºC.  Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido pero ligeramente pálido. Eupneico. AC: taquicardia rítmica a 170 x´sin soplos. AP: normal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni defensa. Resto de la exploración anodina.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y analítica normales. ECG:

CASO 191. ECG 1

ECG: taquicardia rítmica a 172 x´ QRS ancho (139 ms) con morfología de BRI (ECG en Mayo-2015: RS a 70 x´, PR normal,  QRS normal, sin alteraciones de la repolarización).

Comentario: el 80% de las taquicardias de QRS ancho corresponden a TAQUICARDIA VENTRICULAR. Si se asocia Cardiopatía estructural dicha probabilidad supera el 95%.

– Le digo al paciente que firme el consentimiento informado para darle un CALAMBRAZO. El paciente me mira sorprendido y me pregunta “oiga doctor, usted cómo se llama?“.

El paciente es un hombre castizo, de pueblo, de lenguaje llano, directo, con tintes de humor sano. No se muestra desconfiado pero quiere información. -“Tranquilo no le vamos a hacer daño“. Le digo a la enfermera: – “Carga una ampolla de Fentanilo y otra de Midazolam, prepara también una de Naloxona y otra de Flumazenilo por si acaso“.

Me quedo pensando: qué razón tiene el paisano, es una falta de educación grave el no presentarse. Mejor sería empezar la entrevista con: “Hola, soy el Dr. Abecia, médico de urgencias. Qué le ocurre? Desde cuándo? A qué lo atribuye?“. y seguir: “Su problema no está en el estómago sino en el corazón; va muy rápido“…

Diferentes algoritmos (Brugada, Vereckei..) nos ayudan a diferenciar la TV de la TSVP aberrada. No siempre es fácil (al menos para mí) y además en urgencias el tiempo apremia. No podemos dejar al paciente latiendo a 170 x´demasiado tiempo.

Ay ama!, después de que el paciente ha firmado el consentimiento para la cardioversión me entran dudas. Una vez más soy consciente que prefiero contar/criticar casos clínicos de otros que actuar. Pero me temo que esta vez no me puedo escaquear.

– mejor pruebo antes con AMIODARONA IV ?

– o con bolos de PROCAINAMIDA IV ?

AYUDA!!!   -> VER EVOLUCIÓN

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CASO 190 (2ª parte): HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CONTINUACIÓN de la 1ª parte: Varón de 44 años con intensa cefalea de inicio brusco.

– TAC CRANEAL: hiperdensidad de las cisternas de la base, tienda del cerebelo, tercer ventrículo con disminución de los surcos y discreta dilatación de los ventrículos laterales en relación con HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA:

CASO 190 TC, HSA

La mayoría de las HSA espontáneas se deben a la rotura de un aneurisma cerebral, localizado en el polígono de willis.

*ANGIO TC POLIGONO DE WILLIS: no se evidencian dilataciones aneurismáticas ni malformaciones vasculares:

CASO 190 ANGIO TAC

Ingreso en UCI: Hemorragia subaracnoidea de distribución predominantemente PERIMESENCEFÁLICA y con invasión ventricular (Fisher IV), con un estado de conciencia alerta en todo momento (GCS 15) y sin focalidades ( Hunt & Hess I, y WFNS I).

En las primeras horas el paciente presenta deterioro de conciencia, consciente con obnubilación, bradipsiquia y desorientación. Se repite TAC CRANEAL:  HSA perimesencefálica, con invasión a 3º ventrículo. marcada dilatación tetraventricular con borramientos de surcos de ambas convexidades, en relación con HIDROCEFALIA:

hidrocefalia

Se procede a la inserción de DRENAJE VENTRICULAR:drenaje ventricular

(da susto: ver semejante pincho/catéter clavado en el cerebro !)

El drenaje se mantiene abierto, con salida en las últimas 24 horas de 385 ml de líquido serohemático, con cifras de PIC bajo control. Pero la situación clínica no ha acabado de mejorar tanto como se esperaba, ya que sigue con tendencia al sueño y algo desorientado. En el Doppler no se aprecia VASOESPASMO. A nivel sistémico destaca HITERNATREMIA acompañada de POLIURIA, posiblemente debidas a un cuadro de DIABETES INSÍPIDA, en el contexto de la hidrocefalia aguda. Se administra DESMOPRESINA y el ritmo de diuresis se normaliza.

Por lo demás estable, con cifras de TAS en torno a 130 mmHg y tolerando el NIMODIPINO. Dado el riesgo de vasoespasmo, se procura mantener una adecuada volemia y perfusión con “TRIPLE H: hipervolemia, hipertensión y hemodilución

ARTERIOGRAFÍA CEREBRAL selectiva: sin hallazgos relevantes:

ARTERIOGRAFIA

Comentario: CEFALEA intensa de instauración brusca sugiere HSA. Se suele asociar a nauseas y vómitos. A la exploración RIGIDEZ DE NUCA (no siempre presente), en ocasiones con febrícula asociada (sin infección), incluso con alteraciones en el ECG. La mayoría de las veces se produce como consecuencia de la rotura de un ANEURISMA.

La HSA espontánea perimesencefálica suele tener un buen pronóstico. En este caso la invasión del sangrado al 3º ventrículo causó hidrocefalia (drenaje V). Hipernatremia y poliuria por diabetes insípida (inhibición de ADH) que fue tratada con desmopresina.

COMPLICACIONES: muerte, RESANGRADO, VASOESPASMO, HIDROCEFALIA, Convulsiones, Hiponatremia por SIADH, secuelas neurológicas…

Algunos pacientes suelen describir la cefalea como “la peor de su vida”, de inicio súbito.

La posibilidad de error diagnóstico en la primera visita ronda el 50%, sobre todo en aquellos pacientes con puntuaciones bajas en la escala de Hunt y Hess, que consultan por cefalea y presentan buen nivel de conciencia, siendo en estos casos diagnosticados erróneamente de migrañas o cefaleas tensionales. El 73% del error se relaciona con no hacer un TC craneal y el 23% por no hacer, o malinterpretar los resultados de una punción lumbar. Hasta un 20% de los pacientes va a presentar una cefalea centinela previa, debida a microsangrados del aneurisma (“warning leaks headaches”), o a la expansión del mismo.

En casos de sospecha de HSA con TAC normal se aconseja realizar PUNCIÓN LUMBAR a las 12 HORAS del INICIO DEL DOLOR, ese tiempo de espera aumenta la sensibilidad de la prueba por la presencia de XANTOCROMÍA en LCR. Ver Protocolo de HSA del H Donostia.

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CASO 190: CEFALEA y vómitos.

Varón de 44 años acude traído en ambulancia por cefalea y vómitos.

Antecedentes personales: no relevantes, no refiere cefaleas/migrañas previas.

Enfermedad actual: estando previamente bien, hoy a las 16:10 se despierta de la siesta con intensa cefalea holocraneal que irradia a región occipital acompañada de nauseas y vómitos. Acude a su Centro de Salud y se le administra Metamizol IV, Metoclopramida IV y Dexketoprofeno IV, sin mejoría de su dolor. se deriva a urgencias del H Bidasoa.

Exploración general: afectado por el dolor, pálido, PA 165/121 mmHg. Fc 75 lpm. SatO2 100%. Tª 37.2ºC. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No IY. ACP: normal. Abdomen: blando y depresible, sin dolor a la palpación ni signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Exploración neurológica: normal.

Pruebas complementarias: Analítica, ECG, Rx tórax y abdomen: sin alteraciones.

TTO en urgencias: Fentanilo: 50 mcg+50mcg+50 mcg IV. Ondansetron 4 mg IV.

-> control parcial del dolor. PA 165/93 mmHg. Fc 59 lpm.

Cefalea intensaCuestiones:

– Diagnóstico de presunción?

– Solicitar más Pruebas complementarias?

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