CASO 335: DISNEA

Preámbulo: la ecografía a pie de cama tiene un enorme potencial; su utilidad es directamente proporcional a la pericia del explorador. La mía al respecto es muy deficiente:  me cuesta conseguir una buena ventana e interpretar lo que veo y al fin uso muy poco el ecógrafo. Afortunadamente  en nuestro servicio de urgencias muchos compañer@s están muy motivad@s al respecto, y se manejan con solvencia con el ecógrafo. 

CASO: varón de 77 años acude por disnea de 4 semanas evolución que ha ido progresando hasta hacerse de reposo,  con edemas en ambas piernas y en los últimos días dolor torácico que empeora con el esfuerzo. No fiebre ni clínica infecciosa aparente.

Antecedentes personales: DM tipo 2, Cardiopatía isquémica con IAM INFERIOR en 2007 tratado con fibrinolisis fallida y ACTP de rescate , STENT en CD y Cx con buen resultado, FEVI 67%

TTO habitual: AAS 100 mg; BISOPROLOL 2,5 mg; SIMVASTATINA 1o mg, METFORMINA 1000 mg (0,5-0-0,5)

Exploración general: PA 90/69 mmHg.  Fc 64 lpm  Temp 36,2ºC  SatO2 100% (aire ambiente),  FR 24 rpm, Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, Eupneico en reposo. No IY (así consta en el informe), AC rítmica sin soplos, AP: hipoventilación en bases ,más marcada en base izda. Abdomen: blando sin dolor. EEII: edemas que dejan fóvea en ambas piernas. 

Pruebas complementarias: ECG:

Los que enseñamos interpretación de ECG insistimos en prescindir del informe de la máquina, en este caso informa de BAJOS voltajes, os muestro un ECG previo:

Rx Tórax AP y L:

Rx: Cardiomegalia, DERRAME PLEURAL IZDO.

Analítica: Glucosa 204; Creatinina 2,19 (previa normal), filtrado 29; Iones en rango: Na 131; K 5,8; Cl 92; PCR 52; ProBNP 1.069; Hb 15,8; Leucocitos 10.630; plaquetas 255.000; INR 2,2; Dímero D 7.760

Comentario: aparentemente parece un cuadro de ICC: disnea, edemas, cardiomegalia, derrame pleural en un paciente con antecedentes de cardiopatía isquémica….Furosemida IV quizás aliviaría su congestión… ERROR!!!!

Edurne, una compañera medica, está mosca y recomienda pasarle la ECO:

ECOCARDOSCOPIA: severo derrame pericárdico > 2 cm, con bamboleo cardiaco y colapso de cavidades derechas…. siento no poder incorporar el video del eco cardio.

En base a la elevación del Dímero D se cursa angioTAC de arteria pulmonar:

No se observa defectos de repleción sugestivos de TEP. IMPORTANTE DERRAME PERICÁRDICO, DERRAME PLEURAL bilateral de predominio izquierdo con atelectasia pasiva del LII y língula. Reflujo de contraste en VCI y venas suprahepáticas, líquido libre perihepático y periesplénico.

Es llamativa la alteración de la coagulación (INR 2,2) en una analítica posterior, de ese mismo día, las transaminasas estaban disparadas: AST/GOT 1.126; ALT/GPT 1.322 … por probable hepatopatía isquémica (bajo gasto + estasis venoso) 

La medico que atiende al paciente le había administrado 2 amp IV de SEGURIL y dada la elevación de la creatinina, para la preparación del contraste (angioTAC) indica  SF 500 cc antes de la prueba y 5oo cc 4 horas post. …  fortalecer la precarga fue una buena decisión.

Al cabo de unas horas en urgencias se decide su traslado al H U Donostia con el diagnostico de TAPONAMIENTO CARDIACO

Edurne, se encarga del traslado en la ambulancia medicalizada. A la mitad del camino, el paciente se deteriora: hipotensión severa con signos de bajo gasto… TTO: Suero Fisiológico a chorro, se inicia perfusión de DOBUTAMINA y después se añade NORADRENALINA… avisados los de hemodinámica se realiza PERICARDIOCENTESIS URGENTE -> evacuación de 850 cc de líquido hemorrágico, Previamente se le administró Vitamina K IV.

En la Rx se puede visualizar el catéter de pericardiocentesis.

Se le hizo un TAC BODY buscando neoplasias ocultas, (-) ; Se evacuó también el derrame pleural izdo…. Evolución favorable, normalización de transaminasas y de su función renal

Se viene  a la cabeza respecto al diagnóstico del taponamiento cardiaco; la TRIADA DE BECK:

• HIPOTENSION (Pulso paradójico: la PA disminuye con la inspiración)
• INGURGUTACION YUGULAR (signo de Kussmaul: la IY  se acentúa con la inspiración)
• TONOS CARDIACOS APAGADOS (bajos voltajes en el ECG)

Tan solo 1/3 de los pacientes con taponamiento cardiaco muestran los 3 item mencionados.

Respecto a la etiología del taponamiento: las causas más frecuentes son:

• Pericarditis idiopática/viral
• Infiltración neoplásica (mtx neo pulmón, mama, etc)
• Uremia, insuficiencia renal
• OTRAS: pericarditis purulenta, TBC, lupus sistémico, hipotiroidismo, IC…
• Hemopericardio: exceso de anticoagulación, traumatismo torácico, disección aortica, rotura de pared libre post IAM, etc….
• Yatrogenia: implante de MCP/DAI, Cateterismo, Ablación, ,,,

Respecto a los signos ecográficos del taponamiento no me siento acreditado. He leído que derrames agudos de tan solo 200 cc pueden alterar la hemodinámica del paciente y otros  de lenta evolución de hasta 2000 cc NO tanto. En cualquier caso animaros a utilizar el ECOGRAFO.

Detectar con la eco un derrame pericárdico es relativamente sencillo, más difícil los signos de taponamiento:

• colapso de cavidades derechas en diástole (AD-VD)
• distensión de vena cava inferior (VCI) que no disminuye con la inspiración 
• En modo M: onda E del flujo mitral disminuye con la inspiración (esa es la causa del pulso paradójico).

Os muestro un esquema de la sociedad español de imagen cardiaca: