CASO 236: Fiebre, hepatitis y lesiones en palmas de las manos

Varón de 51 años refiere fiebre alta (hasta 38.7ºC) de 3 días de evolución, con dolor abdominal, ictericia, coluria, prurito y aparición de lesiones cutáneas en las palmas de las manos que se han ido extendiendo a antebrazos, espalda y plantas de los pies.

Historia preliminar:

– Hace 4 meses estuvo de vacaciones en el caribe (Santo Domingo).

– Hace 3 meses visto por cirugía con diagnóstico de absceso perianal se realizó drenaje de pequeña colección de pus.

– Hace 2 meses valorado en urgencias por parálisis facial periférica se indicó tto con Prednisona, con evolución lenta pero favorable.

– Hace 1 meses se detecta alteración de transaminasas-> se solicita SEROLOGÍA (Virus Hepatitis A, B, C y E; CMV,  Epstein-Barr, Herpes Simple, Varicela Zoster) =>IgM NEGATIVO… VHA, CMV, Herpes simple tipo 2 y Zoster con IgG positivo (infección pasada).

… Ecografía abdominal: pequeñas adenopatías en hilio hepático probablemente reactivas.

… Se amplia estudio, autoinmunidad (que resulta NEGATIVO): Ceruloplasmina (Enfermedad de Wilson), Alfa 1 antitripsina (enfisema pulmonar + cirrosis hepática), Acs Antitransglutamina (Celiaquía), Acs Antimitocondriales (cirrosis biliar 1ª),  Acs Anti musculo liso y Acs Anti LKM (hepatitis autonimune), ANA (LES, etc).

-Ahora acude por: FIEBRE, ICTERICIA y lesiones en las PALMAS de las manos que se extienden a antebrazos, espalda y plantas de los pies.

ANALÍTICA: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales. Bilirrubina 4.1 (Bil directa 3.5); FA 727; GGT 762; GPT 819; GOT 228; Procalcitonina 0.3; PCR 58; Hb 14.7; Htc 42; VCM79; Leucocitos 11.500 con fórmula normal; Plaquetas 207; INR 0.9.

Se cursan Hemocultivos (negativos). Serologías a Toxoplasma gondii, Borrelia burgdorferi, Coxiella burnetti, Mycoplasma pneumoniae y Chlamidia trachomatis => negativos.

Quizás lo más interesante del caso fuera mostrar las lesiones de las manos del paciente, os muestro algo parecido (fuente de la imagen):

¿Qué os parece?

Hay un dato importante. Al ampliar la anamnesis: refiere que en las vacaciones en el Caribe tuvo relaciones sexuales vía anal con preservativo, sin sexo oral. No exudado uretral.

El condón o preservativo… evita embarazos no deseados y previene de enfermedades de transmisión sexual (ETS). NO al 100%. Evidentemente si no se usa al mantener relaciones sexuales de riesgo su eficacia profiláctica es del 0%

Y dicho esto, qué pruebas se deben solicitar para aclarar el diagnóstico? y en base a sus resultados pautar su tratamiento.

.

Nota añadida: Diagnóstico y tto:

1) FTA y VDRL POSITIVO (1/69)… SÍFILIS SECUNDARIA

TTO: PENICILINA G BENZATINA 2.400.000 UI, vía intramuscular.

2) HIV POSITIVO (492.000 copias)… PRIMOINFECCIÓN HIV

TTO: TARGA, (antirretrovirales), vía oral.

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11 respuestas a CASO 236: Fiebre, hepatitis y lesiones en palmas de las manos

  1. montserratguixerfont dijo:

    ….sifilis? VDRL?

  2. OK Montse.
    VDRL POSITIVO -> SIFILIS SECUNDARIA …..la primaria es el CHANCRO.
    Al paciente se le administró PENICILINA BENZATINA 2.400.000 IM presentando pico febril posterior sugestivo de reacción de Jarisch-Herxheimer.

    Además de la SIFILIS hay algo importante que no puede pasar desapercibido.

      • OK
        VIH POSITIVO, 492.000 copias.
        PRIMOINFECCIÓN POR VIH

        Se inicia: Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA).

        La eficacia del tto antirretroviral ha hecho de la infección por HIV una enfermedad crónica*. Pienso que se ha bajado la guardia => el HIV sigue circulando!…Sigue infectando!

        *Nota: en los países pobres (en especial Africa Subsahariana) y en zonas marginales de los países industrializados el HIV/SIDA sigue haciendo estragos.

  3. No es excepcional, ni mucho menos que SIFILIS y HIV vayan de la mano.

    En la PRIMERA etapa de la SIFILIS, después de un período de incubación de 10 días a 6 semanas (3 semanas promedio), en el sitio de inoculación (la boca, el pene, la vagina o el ano) aparece el CHANCRO: ulcera NO DOLOROSA, indurada a la palpación. MUY CONTAGIOSA.

    Las úlceras genitales de la sífilis facilitan la infección por el VIH.

    El CHANCRO se resuelve espontáneamente después de 3 a 6 semanas, pero la infección permanece y progresa. (si no es tratada)
    La SIFILIS SECUNDARIA es la expresión de la diseminación hematógena del Treponema Pallidum. Ocurre entre las 4 a 12 semanas (término medio 6) después del contacto infectante. Los síntomas pueden ser muy variados, pero predominan las manifestaciones de piel y mucosas: ROSEOLA sifilítica, CLAVOS sifilíticos en palmas de las mano y plantas de los pies, Condilomas planos en pliegues cutáneos, En mucosas placas que se erosionan…..

    Otra cosa, la parálisis facial puede estar causada por el VIH… en algunas ocasiones se manifiesta de forma bilateral.

  4. rebeldesin causa dijo:

    absceso perianal ?? no seria el chancro ??

  5. Olatz dijo:

    Se podría decir josu entonces que el paciente se encuentra en la fase latente?Los poblemas nerviosos (neurosífilis), en este caso la parálisis facial, aparecería en la fase latente, que se define como el año después de que una persona haya sido infectada (fase oculta). Solo han pasado 4 meses de evolución desde su viaje…puede que hubiera hecho un viaje del estilo el año pasado y que ya estuviera infectado?? Habría que preguntarle…
    Un saludo

  6. Hola Olatz.
    Se llama SIFILIS LATENTE al periodo de la enfermedad SIN SÍNTOMAS.

    Las lesiones en las palmas de las manos son manifestación de la diseminación en sangre del Treponema (SÍFILIS SECUNDARIA)…
    Si el paciente no fuera tratado probablemente sus lesiones desaparecerían al cabo de un tiempo = SIFILIS LATENTE … pero la infección seguiría progresando…
    => SÍFILIS TERCIARIA… con especial predilección por el sistema cardiovascular (aorta, válvulas cardiacas), huesos y el SNC (cerebro y médula).

    La NEUROSÍFILIS suele aparecer de forma tardía: 10 o 20 años después de la infección inicial.

    Es importante tener en cuenta que la lesión inicial = el CHANCRO… es una ulcera indolora…
    Si un paciente nos cuenta secreción uretral dolorosa probablemente se trate de una URETRITIS por gonococo o por clamidias.

  7. Mario vacas conde dijo:

    No ,la neurosifilis se puede mantener en una parte pequeña de pacientes desde los seis meses de la promoción de con y aveces desaparecen la manchas y parece que el enfermo está tratado y limpio ,pero la infección sigue a nivel terciario sin llegar al tercer estadio de la enfermedad ,y en vez de peliciluna intramuscular se,se inyecta por vena ,para que pase la barrera hematoencefalica ,gane un juicio de negligencia médica por este fallo que hicieron a mi hijo en Barcelona

  8. En el examen MIR de este año 2019 hubo una pregunta que fue impugnada:

    Un hombre de 45 años consulta por un exantema máculo-papular eritematoso, no pruriginoso, en tronco y raíz de extremidades, así como alteraciones visuales del ojo izquierdo con una exploración oftalmológica con lámpara de hendidura compatible con uveítis anterior. Seis semanas antes había presentado una úlcera escrotal no dolorosa, que curó espontáneamente en el cnrso de 3 semanas. Un título elevado de anticuerpos treponémicos y reaganínicos confirma el diagnóstico de sífilis. La serología para VIH.es negativa. ¿Cuál es la actitud terapéutica más correcta?

    1) Administración única intramuscular de penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades.
    2) Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades, 1 inyección intramuscular semanal durante 3 semanas.
    3) Penicilina acuosa, 24 millones de unidades al día (en 6 dosis intravenosas), durante 2 semanas.
    4) No puede tomarse una decisión terapéutica en este caso sin realizar antes una punción lumbar.

    * Repuesta correcta según el ministerio: 3

    VER: guía de tto de la SÍFILIS (clic aquí)

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