CASO 220 POLITRAUMA y ECOGRAFÍA

Varón de 33 años traído en ambulancia tras sufrir accidente de tráfico con choque frontal. Llevaba el cinturón puesto, han saltado los airbags, el coche ha quedado destrozado (alta energía). Refiere intenso dolor abdominal. No pérdida de conocimiento.

Exploración general: PA 138/98 Fc 86 SatO2 100. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido, eupneico. Afectado por el dolor. No IY. ACP: normal. Abdomen: intenso dolor a la palpación de todo el abdomen con defensa muscular y Blumber (+). Lesiones superficiales en tórax y abdomen producidas por el cinturón de seguridad.

Pruebas complementarias:

ECOFAST: imagen de líquido libre peritoneal a nivel periesplénico y receso hepatorrenal.

* La detección de líquido libre peritoneal sugiere rotura visceral (hígado, bazo…)

Rx Tórax, C Cervical, Abdomen y Pelvis: sin alteraciones significativas.

Analítica: Glucosa, Creatinina, Urea e Iones normales / Hb 12.4 / Htc 38.3 / VCM 92

TTO (IV): Metamizol, Dexketoprofeno, Fentanilo en bolos de 0.05 (x 3)

TAC abdomino-pélvico: Líquido libre perihepático, periesplénico, en goteras paracólicas y entre asas. No se aprecia neumoperitoneo. Hígado, riñones, bazo y páncreas sin alteraciones. Disección de aorta abdominal infrarrenal distal a nivel de bifurcación ilíaca:

CASO 220 TAC

Me he permitido colorear de rojo la sangre (en la ECO se ve negra, si no está coagulada).

CASO 220 AORTA

En estas imágenes podemos ver la laceración de la AORTA a nivel de la bifurcación ilíaca. Dan miedo. Siendo el gasto cardíaco de unos 5 litros/minuto, si seccionamos la aorta de forma completa en un minuto nos quedamos sin gota de sangre. Esta es una rotura parcial, contenida por la adventicia (capa externa).

Trasladado a H.U.Donostia, se realiza laparotomía exploradora objetivándose sangrado digestivo de origen en desgarros mesentéricos y avulsión de asas yeyunales. Se procede a resección de 60 cm de yeyuno, sutura de unos de los desgarros y sutura con refuerzo de deserosamiento de colon… En un segundo tiempo se coloca endoprótesis endovascular por punción femoral guiada por ECO, con exclusión de la lesión aórtica.

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Comentario:

Apostamos por el desarrollo de la ECOGRAFÍA fuera del ámbito de las salas  de RADIOLOGÍA. No se trata de usurpar las funciones de los radiólogos sino de utilizarla como herramienta de exploración. Al principio, es como ver una peli de canal plus sin decodificador: NO VEMOS NADA…  Al avanzar en el aprendizaje vamos reconociendo estructuras:  hígado, vesícula biliar, riñones, vejiga, corazón, etc…  y al tiempo somos capaces de identificar patología: colelitiasis, colecistitis, hidronefrosis, globo vesical, líquido libre peritoneal, neumotórax, derrame pericárdico, TVP, etc …

La curva de aprendizaje es rápida, superado ese primer impacto inicial de no ver nada o no conseguir una buena ventana… sin ninguna ambición de realizar una ecografía seriada: para eso están los radiólogos… Algunos de ellos se incomodan por la intromisión… No entiendo como permiten que interpretemos las RX, sin ser nosotros especialistas en radiología.

En este caso, Pakita, compañera de urgencias, supo detectar con el ecógrafo a pie de cama, la presencia de líquido libre peritoneal. Eran las 6 de la madrugada. Afortunadamente el paciente se mantuvo estable hemodinámicamente.

Estimada Pakita: qué hacías de madrugada, jugando con el ecógrafo? es que tienes insomnio? … Es broma, recibe mi felicitación… Los tiempos cambian… Aquello que nos enseñaron en los cursos de politrauma del lavado peritoneal está obsoleto… del mismo modo la reposición de volumen excesiva… ahora se permiten ciertos grados de hipotensión (sangran menos).

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RELAX: remix del trío L.E.J. Summer 2015:

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10 respuestas a CASO 220 POLITRAUMA y ECOGRAFÍA

  1. MBM dijo:

    Qué gran caso…vaya suerte ha tenido de toparse con una actuación tan rápida y eficaz y de salvar la aorta y..la vida.
    Habrá que seguir jugando con el ecógrafo de vez en cuando.
    Me sumo a la felicitación!!
    Un abrazo

  2. Doinel dijo:

    En los hospitales con Radiólogo de guardia, pienso que, aunque sean las 6 de la madrugada, la ecografia debe de hacerla el radiólogo. En servicios de Urgencia sin radiólogo, me parece muy prudente tener el Ecofast…

    • Enrique dijo:

      Error, es labor del urgenciologo valorar y explorar completamente al paciente. La ecografia es una herramienta más. Nos permite valorar todo el ABCDE

  3. Enrique dijo:

    Me alegra ver que le sacáis partido al curso básico de ecografia a pie de cama que os dimos. Os esperamos para el avanzado 😘
    Saludos desde ecoEkalme

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Enrique. Es una grata sorpresa recibir tus comentarios.
      Vuestro curso de ecografía fue muy interesante y didáctico.

      Ya desde hace 6 años, los MIR-Bidasoa están familiarizados con la ECO. Todos los años dedicamos un taller a dicho tema.

      El cambio ofrece resistencia. Es una ley de termodinámica.
      Dicen algunos: “más vale lo malo conocido que lo bueno por conocer”.

      No es lo mismo una ecografía reglada que utilizar el ecógrafo como herramienta de exploración (limitada por la experiencia del explorador).

      Un afectuoso saludo y gracias por vuestro interés en el cambio:
      “TIEMPOS NUEVOS”… siendo la patología la misma o parecida.

  4. ION dijo:

    10 por Pakita! Actuación rápida y brillante. No es fácil que te levanten a las 6h porque a un chaval le duele la tripa cada vez más, pornerle el ecógrafo en la tripa (con la legaña en el ojo) y ver una pequeña línea anecóica perihepática y un “triangulito” anecóico perivesical. Mucho mérito!!

  5. Maia Bernad Barcos dijo:

    Bravo por Pakita… the truth is out there!! Sólo hay que buscarla con toooodos los medios de los que disponemos y que hoy en día incluyen la ecografía. Mil besos equipo!!!

  6. Doinel dijo:

    A veces tengo la sensación de haber perdido el tren… de tantos años, décadas, atendiendo enfermos críticos, en un hospital comarcal, y siempre con prisas, sin los medios necesarios… Revisando un caso del blog de nuestro admirado Dr. Smith, concretamente el caso del 12 de junio de 2015, se presenta un caso interesantísimo, que no voy a desvelar, en el que se nos anima a los URGENCIÓLOGOS a tomar decisiones difíciles y duras… al citado paciente, el URGENCIÓLOGO le hace una ecocardio a pie de cama, (eso es normal para ellos), pero luego, lo razonable habría sido, pericardiocentesis y TORACOTOMIA en el box de críticos por el URGENCIÓLOGO… me parece ciencia ficcion, estamos a años luz… Curiosamente es el residente quien opina que debe hacerse la toracotomía y el adjunto no lo ve claro… Necesitamos ya, una ESPECIALIDAD… y yo necesitaría tener 30 años menos…
    Ecocardio, pericardiocentesis, toracotomia… hace mucho que no hago yo eso en una guardia… pero, atender borrachos, he atendido muchos más que el Dr. Smith… y sigo atendiendo…

    …Y una vez hecha la toracotomía, el URGENCIÓLOGO le presenta el paciente al cirujano cardiaco… que se lo lleva a quirófano… ojalá los que sois jóvenes veais cosas así…

    …Y veais muchas menos borracheras leves, que el de la ambulancia lleva a urgencias porque no tiene dónde llevarlo… y menos esguinces cervicales, porque necesita el informe el del seguro… y… y me callo.

    • Josu Abecia dijo:

      Hola Doinel.

      El Blog del Dr Smit habla de ECG = prueba muy accesible… no tanto su interpretación.
      Algunas de sus entradas se complementan con imágenes de ECO.
      Me llama la atención su acceso libre, sin previo pago. “es una rareza”

      Personalmente desconfío de los médicos excesivamente listos… que nunca se equivocan… “La mayoría de ellos mienten !”
      El ERROR es una constante estadística, más alla de lo listo o tonto que uno sea… Las fuentes de los errores aleatorios son difíciles de identificar o sus efectos no pueden corregirse del todo.

      Tengo la suerte de estar rodeado de médicos en periodo de formación con muchas ganas de aprender. Muy motivados… Conscientes de sus lagunas de conocimiento. Ellos me enseñan a mí mucho más que yo a ellos… y sobre todo son una eficaz vacuna contra el burnout = síndrome del quemao.

      Hace unos meses Enrique Ortiz y Juanjo Zafra (EcoSemes, Euskadi) nos dieron un interesante curso básico de ecografía…
      Si tenemos tiempo disponible sacamos a pasear el ecógrafo, a la búsqueda de: cálculo grosero de la FEVI, identificar derrame pericardico o derrame pleural, visualizar la cava inferior, la aorta, etc, etc…
      Aprovechamos también para hacer un barrido de ECOFAST.

      La mayoría de las veces no vemos casi nada (paqué engañarnos)… pero entendemos que ese es el camino a seguir… Nadie nace aprendido.
      Es importante que alguien con más conocimiento te dé un empujón al inicio.
      El resto depende de cada uno… del día a día….
      fundamentalmente de la MOTIVACIÓN, no de la edad.

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