CASO 305: DIARREA seguida de síndrome constitucional

Prólogo: al contrario de lo que pudiera parecer, este blog expresa no tanto lo que yo sé sino lo que NO SÉ (saber que no sé nada… es saber mucho !!). La alegoría de los CISNES NEGROS me apasiona… «no por su rareza»… sino porque pienso que si supiéramos detectar esos RAROS casos y tratarlos debidamente … ese nivel de conocimiento garantizaría el diagnóstico y tratamiento de los CISNES BLANCOS (casos comunes).

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CASO 305:

A finales de abril-2020 acude un hombre de 70 años remitido por su MAP. Refiere cuadro de DIARREA de una semana de evolución (5-6 deposiciones al día sin productos patológicos) que ha ido remitiendo pero presenta, de forma progresiva, intensa ASTENIA con disnea de esfuerzo.  No fiebre, tos, ni expectoración. 

Antecedentes personales:

– HTA

– Tiroidectomia total hace 4 años por bocio multinodular, en tto con tiroxina

– En Junio-2018 TVP de pierna derecha. Recidiva en agosto-2019: TVP EID + TEP bilateral múltiple bilateral -> anticoagulado con SINTROM

– En seguimiento en CCEE de Reumatología por POLIARTRITIS con FR y antiCCP positivos en tto con METOTREXATE desde mayo-2018.

– Tratamiento habitual: Amlodipino 15 mg. Eutirox 150 mcg. METOTREXATE 20 mg S.C. semanal. Acfol 5 mg oral semanal. SINTROM. Prednisona 5-10 mg (a demanda si artralgias)

Exploración general: PA 116/65 mmHg.  FC 108 lpm.  Tª36,5ºC.  SatO2 98%  FR 32 rpm.  Buen estado general. estable hemodinamicamente. Taquipnea sin trabajo respiratorio. No IY. AC: arrítmica sin soplos. AP: crepitantes en hemitórax izquierdo. Abdomen: dolor difuso a la palpación sin defensa ni otros signos de peritonismo. EEII: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complementarias:

– ECG: Fibrilación auricular a 108 lpm (la FA no era conocida)

– Analítica:

Glucosa 156 mg/dL [70-110] ; Urea 94 ; Creatinina 1,84 mg/dL [0,7-1,20] ; Na 125 ; K 4,7 ; Cl 98 ; GOT, GPT, GGT y FA en rangos normales; PCR 240 mg/L [0-5] ; PCT 15 mg/L [< 0,5] ; ProBNP 2.548 ; Leucocitos 14.970 (neutrófilos 84%) ; Hb 14,2 g/dL [12-15,3] ; Plaquetas 159 [140-400] ; INR 8,3 [0,8-1,2] ; Dímero D 1.910 ng/mL [1-500] . Sedimento de orina normal.

– Frotis faríngeo PCR (ARN) CORONAVIRUS: pendiente

– Antigenurias (Neumococo y Legionella) : NEGATIVO

– Se cursan 2 HEMOCULTIVOS (sin fiebre) que resultaron NEGATIVOS

– Rx Tórax: opacidades parenquimatosas en hemitórax derecho. A descartar COVID 19

Tratamiento en urgencias: KONAKION (vitamina K) 10 mg IV (dado el INR de 8,1); CEFTRIAXONA 2 g IV; AZITROMICINA 500 mg oral

–  Juicio Diagnóstico: Cuadro infeccioso-sepsis compatible con COVID 19, en paciente en tratamiento con metotrexate (inmunodepresor). + Exceso de anticoagulación.

* Ingresa a cargo de Medicina Interna.

– PCR CORONAVIRUS: NO DETECTABLE.

Se mantiene el tratamiento antibiótico (leucocitosis, PCR y PCT elevadas).

* Se mantiene afebril. 2º día de ingreso -> Rx Tórax:

– 5º día de ingreso. Su situación empeora: DISNEA en reposo con trabajo respiratorio (FR 32), FA a 115 lpm, marcada hipotensión 70/40. Rx tórax:

* Ecocardio: pequeño derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico.

* Se cursa TAC TORACICO- ABDOMINAL – PELVICO:

Se aprecia el derrame pericárdico + derrame pleural bilateral … pero lo más interesante son los cortes a nivel del CAYADO AÓRTICO:

¿Qué es esa bola blanca? – > es contraste yodado fuera de lugar.

AYUDA: sorprendentemente, está relacionada con el cuadro de diarrea del inicio. 

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NOTA AÑADIDA: muchas gracias por vuestros comentarios.

Se trata de un ANEURISMA MICÓTICO, el adjetivo de «micótico» induce a confusión pues nos hace pensar en hongos. Pero el término equivale a ANEURISMA INFECCIOSO, siendo los gérmenes más frecuentes: la Salmonela, el Estafilococo y el E, Coli.

Este tipo de aneurismas tienen un alto riesgo de romperse. El paciente fue trasladado a cirugía cardio-vascular y se le sustituyó el cayado aórtico y la aorta ascendente por una PRÓTESIS con reimplantación de tronco braquicefálico y carótida izquierda en tubo de aorta ascendente. En el cultivo del LÍQUIDO PERICÁRDICO extraído creció SALMONELLA ENTERITIDIS. Pasadas 3 semanas desde la IQ el paciente sigue ingresado con CEFTRIAXONA 2 g IV. En su Rx de tórax se aprecia la PRÓTESIS:

Cuando vi el informe me quedé perplejo, no tenía ni la más remota idea que la salmonela pudiera estar implicada en la formación de un aneurisma micótico… (ignorante de mi!)