ECG: Taquicardia supraventricular con conducción aberrada, QRS ancho, por vía accesoria: WPW

CASO, Mujer de 15 años con palpitaciones:

Fuente: http://lifeinthefastlane.com/2010/09/ecg-exigency-004/

Mujer de 15 años acude a urgencias por aparición repentina de palpitaciones, practicando deporte. A su llegada sin dolor con una buena presión arterial. FC: 198 lpm. Se realiza ECG:

Parece una TV (Taquicardia rítmica de QRS ancho) pero se trata de una Taquicardia Supraventricular con Conducción Aberrante. Este ECG es un ejemplo de taquicardia por reentrada por vía accesoria de forma antidrómica secundaria a síndrome de Wolff-Parksinson-White, el impulso baja de aurícula a ventriculo por la vía accesoria (conducción anterógrada) y reentra por el nodo de forma antidrómica: de abajo hacia la aurícula.

En este caso la joven paciente tenía antecedentes de episodios de palpitaciones similares que habían terminado exitosamente con adenosina. Debía visitar a un cardiólogo pero aún no había asistido a su cita. En esta ocasión, volvió al ritmo sinusal después de una maniobra de Valsalva, con el estrechamiento inmediato de sus complejos QRS. El ECG basal mostró ritmo sinusal con intervalo PR de 110 ms y ondas sutiles delta. Las pruebas electrofisiológicas confirmaron la preexcitación con una vía accesoria derecha (Tipo B WPW). La ecocardiografía reveló un corazón estructuralmente normal. Fue dado de alta en la flecainida oral a la espera de la ablación de su vía accesoria.

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Diferenciar la TV de la TSV es difícil.

Hay varias características electrocardiográficas (no presentes en este ECG) que aumentan la probabilidad de TV:

* Ausencia de morfología típica BRD o BRI

* Desviación del eje extrema («eje del noroeste»)

* Complejos muy anchos (> 160 ms)

* Disociación AV: (P y complejos QRS a diferentes velocidades)

* Complejos de captura: se producen cuando el nodo sinusal de forma transitoria ‘captura’ la respuesta de los ventrículos, en medio de la disociación AV, para producir un complejo QRS de duración normal.

* Complejos de Fusión: se producen cuando un estímulo sinusal y un estímulo ventricular coinciden para producir un complejo fusionado.

* Concordancia (positiva o negativa), es decir, todas las derivaciones V1-6 se muestran positivas (R) o negativas en su totalidad (QS) de los complejos, sin mostrar complejos RS.

* Signo de Brugada: La distancia desde el comienzo del complejo QRS hasta el nadir de la onda S es> 100 ms.

* Signo de Josephson: muescas cerca del punto más bajo de la onda S.

* Complejos RSr ‘  con  oreja de conejo  izquierda más alta. Este es el hallazgo más específico en favor de la TV. Por contra en el  bloqueo de rama derecha, la oreja del conejo derecha es más alta, rSR´.

Ejemplos de estas características ECG se muestran a continuación:

* Disociación AV:

* Complejo de captura:

* Latidos de fusión – el primero de los complejos más estrecho es el ritmo de la fusión (los dos siguientes son latidos de captura):

* Concordancia positiva en la TV:

* Concordancia negativa en la TV:

* Signo de Brugada (pinzas de color rojo) y el signo de Josephson (flecha azul):

* Oreja de conejo izquierda más alta (RSr) en la TV:

* Oreja de conejo derecha más alta (rSR) en el BRD:

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COMENTARIO: la Taquicardia Supraventricular Paroxística tiene su origen en un circuito de reentrada:

1) Reentrada intranodal: se debe a la existencia de vías de conducción de diferente velocidad en el propio nodo (vía lenta- vía rápida), la respuesta ventricular será de QRS estrecho. Los impulsos bajan por el nodo hacia el Haz de Hiss -> ventrículos. Si existe un bloqueo de rama previo el QRS mostrará la morfología del mismo (BRD, BRI, HBAI, HBPI). La mayoría de las veces la ADENOSINA al frenar el nodo rompe dicho circuito de reentrada intranodal y restaura el Ritmo sinusal.

2) Reentrada por vía accesoria:

    a) Si la participación de la vía accesoria en el circuito de reentrada es retrógrada: de ventrículo a aurícula  y el impulso al fin baja por el nodo de forma ortodrómica hacia el HH siendo el QRS estrecho:  su manejo es el mismo que el de la reentrada intranodal.

   b) Si en ese circuito los impulsos bajan de aurícula a ventrículo por la vía accesoria (conducción anterógrada) el QRS será ancho, parece una TV pero no lo es. Los impulsos vuelven al nodo de forma retrógrada y circulan por el nodo en dirección contraria por eso se le llama antidrómica.

  c) Si el paciente con una vía accesoria (WPW) presenta FA y los impulsos pasan al ventrículo por dicha vía accesoria (conducción anterógrada) nos encontraremos con una FA de QRS ancho que suele mostrar una respuesta ventricular muy alta (inestable). En este caso están contraindicados los frenadores del nodo: Digoxina, Calcioantagonistas, Betabloqueantes; se indica: Flecainida, Amiodarona, Procainamida, etc. y en muchos casos Cardioversión.

3) El tto definitivo de los 2 tipos de reentrada es la ABLACIÓN de la via accesoria o de la vía lenta intranodal (hay variantes).

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* OTROS CASOS SIMILARES:

* CASO 17 Varón de 29 años con palpitaciones: Taquicardia de QRS ancho;  (salta a RS con ADENOSINA):

CASO 17 ECG 1

* CASO 12 Mujer de 32 años con palpitaciones: AC x FA conducida por vía accesoria (salta a RS tras cardioversión):

FA de QRS ancho ECG 1

* CASO 4 Mujer de 34 años con palpitaciones: TSVP ; (salta a RS con ADENOSINA):

TSVP por REENTRADA INTRANODAL

Conclusión:

– Ante un taquicardia rítmica de QRS ancho pensaremos como primera opción en TV (son las más frecuentes), si el paciente tiene un corazón estructuralmente enfermo (cardiopatía isquémica, miocardiopatía, etc.) la probabilidad de que sea una TV es mucho mayor.

– Las taquicardias de los pacientes con bloqueos de rama previos (BRI o BRD) mantendrán su QRS ancho. Si disponemos de ECG previo podemos compararlos (si cambia su morfología !ojito¡).

– En caso de duda la administración de ADENOSINA, en bolo, puede ayudarnos por su efecto, transitorio, sobre el nodo AV:

   1) Interrumpe la reentrada intranodal y restaura el ritmo sinusal.

   2) Frena la respuesta ventricular, transitoriamente, y nos permite ver las ondas F del flutter o las f de la Fibrilación auricular.

   3) La adenosina no tiene efecto sobre el ventrículo por lo que no modifica la TV (con alguna excepción: TV idiopáticas), tampoco afecta a la conducción de las vías accesorias, solo al NODO AV.

  4) La adenosina en ocasiones puede provocar la degeneración a fibrilación ventricular, particularmente en pacientes con enfermedad arterial coronaria. «No todo el monte es orégano».

– Y aunque sé que es una macarrada «si no sabes lo qué es -> ponle Trangorex«, «si la arritmia te acojona ponle amiodarona«. Si el paciente se inestabiliza por Fc muy alta, no lo dudes -> «dale un calambrazo«.

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