El día 19 de Enero del 2012 acude un varón de 32 años por dolor costal izquierdo tras caída accidental cuando estaba patinando.
Antecedentes personales: Asma extrínseco sin tto. Fumador de 10 cig/día.
Exploración general: TA 143/82 mmHg. Fc 76 pm. SatO2 99%. Buen estado general. Eupneico. Dolor a la palpación de región inferolateral de parrilla costal izquierda, sin deformidad, sin crepitación ni signos de enfisema subcutaneo. Abdomen blando y depresible, sin dolor ni signos de peritonismo. Resto de la exploración normal.
Pruebas complementarias: Rx Parrilla costal Izda: Fractura de 8º arco costal
Siempre debemos de añadir estudio de Rx Tórax AP para detectar signos de neumotórax, derrame pleural, contusión pulmonar, etc:
El paciente es dado de alta en tto con Ibuprofeno + Codeina cada 8 horas alternando con Metamizol si precisara.
…..Pasados 9 meses….
El día 11 de Octubre del 2012 acude remitido por su médico de cabecera por presentar desde Abril-2012 síndrome constitucional con pérdida de peso de 5 Kg, tos con escasa expectoración, fiebre de predominio vespertino con sudoración nocturna. Rx de Tórax:
Exploración general: Tª 36ºC. TA 131/82 mmHg. Fc 95 pm. SatO2 97%. Buen estado general. Bien hidratado y perfundido, coloración mucocutanea normal, Eupneico. No se palpan adenopatías. ACP: normal. Abdomen y EE normales.
Pruebas complementarias: ECG y Analítica sin alteraciones. 10.000 leucocitos con fórmula normal.
Cuestiones: Es seguro que nuestro paciente está enfermo. Su Rx de Tórax es espantosa, al compararla con la que se le hizo en Enero hay algo que pasó desapercibido. Qué hacemos con nuestro paciente? Solicitamos más pruebas? Diagnóstico más probable? Tratamiento?
AYUDA!!!! -> gracias por vuestros comentarios.
URGENCIAS BIDASOA 
muy interesante el caso, la placa es horrorosa, le haria serologia VIH y BK en esputo, si se puede/ broncoscopia, A.P personales de viajes a otros paises, Ant. laborales, convivencia con pacientes de TBC, pero no estoy seguro, aunque en la placa de Enero en LSI parece una imagen algodonosa en 2-3 arco desflecado no muy claro.
OK Nacho, gracias por tu comentario.
VIH negativo.
No antecedentes de viajes a otros paises.
No exposición a tóxicos ni a drogas/fármacos.
Valorar posibilidad de sarcoidis pulmonar hacer Tac por exclusión.
Valorar lesiones cutáneas, granulomas, lavado bronco alveolar ebus-tbna .
Espero que os ayude, muy bueno el caso
el VIH fue negativo segun se comenta; pero cual fue el resultado de las baciloscopias de esputo que en caso de positividad ya evita muchas exploraciones complementarias.
OK compañero anónimo.
Primero lo primero y lo segundo después.
Y adictos a drogas parenterales?
Qué pasó desapercibido en la Rx Tórax realizada en Enero?.
– En la placa de Enero se ve una pequeña infiltración pulmonar en la región superior de LSI, sería la lesión primaria, foco de Ghon?.Se podría corresponder con el patrón radiológico de TBC primaria. La primoinfección suele ser subclínica.
Diagnóstico más probable?
– La tos y fiebre de predominio vespertino, y esa placa rx me harían sospechar en tuberculosis pulmonar, además de la astenia y el síndrome constitucional con pérdida de peso. En la placa se ven consolidaciones extensas en ambos lóbulos superiores, se podría corresponder con el patrón radiológico de TBC progresiva.
Dejan de ser bacilíferos en las 2 primeras semanas de tratamiento, por ello deben permanecer en aislamiento respiratorio, las guías dicen que se debe evitarse ingresos hospitalarios innecesarios y en caso de ingreso que sea el menor tiempo posible.
Solicitamos más pruebas?
– Ya se le ha recogido una muestra de esputo para cultivo de micobacterias (se recomienda coger 3 muestras de esputo). También se le realizará una baciloscopia directa con la técnica de Ziehl-Neelsen. Prueba de tuberculina (Mantoux). TAC torácico de alta resolución (diferencia las lesiones residuales de las activas) . Serología de VIH. Tambiém se podría realizar medir quantiferon (se indica igual que en los casos de realizar el mantoux, pero sería de primera elección en sospecha de infección de atípicas y en mantoux negativo que están inmunodeprimidos para excluir falsos negativos).
Tratamiento?
– Trataríamos con comprimidos antituberculosos de Rifater (Isoniazida 120 mg, Pirazinamida 300 mg, Rifampicina 50 mg) durante 6 meses. Se calcula el número de comprimidos a tomar en dosis matutina con el estómago vacío (1 hora antes del desayuno), según el peso corporal. (peso>65 Kg—->6 comprimidos, peso 64-50 Kg —> 5 comprimidos, peso 49-40 Kg —-> 4 comprimidos, peso 3 comprimidos). A veces se añade etambutol y se realiza tratamiento farmacológico con Rimstar (Etambutol 165, Isoniazida 400, Pirazinamida 275 ,Rifampicina 75) en pacientes para cubrir la posibilidad de la elevada resistencia primaria a isoniacida que hay en algunos países extranjeros.
UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA APORTARÁ APP Y APnoP. PERO TAMBIEN ESTOY DE ACUERDO EN PROFUNDIZAR CON LA RUTINA PARA MICOBACTERIOSIS, EN CUANTO AL MOMENTO DEL INICIO DE SU ENFERMEDAD SE PRESTA A DEBATE, CREO QUE TIENE UNA PRIMOINFECCION EN ESTADO LATENTE Y QUE EXISTE ALGUN DETONANTE INMUNOSUPRESIVO (LA MISMA FRACTURA COSTAL) EN FIN, RECOMIENDO:HABRÁ QUE PROTEGER A SUS CONTACTOS. ¡A CUIDARSE TOD@S, ESTAMOS EN LA CASA DEL JABONERO¡.
Gracias Jorge por tu comentario.
No sé mucho de TBC pero entiendo que PRIMOINFECCIÓN e INFECCIÓN LATENTE son conceptos diferentes.
Nuestro paciente fue atendido en ENERO por un traumatismo costal con fractura del 8º arco costal. En la Rx de Tórax realizada en ese momento se aprecia un infiltrado en LSI que pasó desapercibido.
En Octubre la Rx de Tórax + clinica + Baciloscopia POSITIVA no dejaban dudas -> TBC PULMONAR.
En ese largo periodo de 9 MESES es seguro que nuestro paciente contagió su enfermedad a otros.
Desde Buenos Aires, Argentina, la Dra. S.C. , especialista en Diagnóstico por imágenes nos pide permiso para utilizar el material publicado sobre este caso (reconociendo la fuente) y adjuntarlo a un archivo flash que los residentes de Medicina Familiar puedan resolver en forma interactiva.
El objetivo de este blog es favorecer el proceso de aprendizaje de los MIR del Bidasoa. Si otros se sienten beneficiados en dicho proceso : mucho mejor. Ello nos halaga y nos motiva para seguir publicando.
El material de este blog es de libre disposición siempre y cuando dicha información no sea utilizada con fines comerciales y su uso respete las normas de relación entre personas. Nos adherimos a CREATIVE COMMONS.
Los contenidos del Blog no pretenden ser guías de actuación, para eso están otras fuentes de fiabilidad contrastada. Se trata de reflexionar utilizando casos clínicos, crear dudas, buscar respuestas, facilitar el aprendizaje.
Josu Abecia.
Hola que tal? mi nombre es Johanna, desearía vieran mi placa y me dijeran si ven alguna anomalía. hace un año me atendí por fiebre, expectorar con sangre como con pedazos de una carne blanda muy fea, le había llevado en su oportunidad una foto de lo que expectoraba, debido a que no me ocurría siempre.
Fuí al otorrino, pensando que lo que me estaba ocurriendo era debido a algo de las amígdalas, éste médico me asustó muchísimo, debido a que me comenzó a preguntar si vine sola, que al médico no se va solo nunca. y que llame a un familiar. me mandó a hacerme una radiografía de tórax. y puso TBC yo sin saber lo que esto significaba, llamé a mi madre diciendole ésto que comento, y llamé a un compañero de trabajo preguntandole que significaba TBC. claramente después de ponerse muy mal me dijo que significaba Tuberculosis y que me quedara donde estaba que inmediatamente iba a donde yo estaba. yo llorando llamé a mi madre diciendole lo que me dijo el pensando yo que me moría y mi madre también. luego que me viera todo el hospital y el mismo director me dieron un barbijo y me dijeron que la tuberculosis ellos no la tratan, pero que no me preocupara que tenía cura y no me iba a morir. me derivaron al Zubizarreta y la neumonóloga que me vió me mandó estudios de esputo y broncoscopia, en mi trabajo (trabajo en emergencias) tienen un contacto con el director del pirovano, sin hacerme el último estudio que nombro, solo el esputo, llevé las radiografías (yo con barbijo, la médica del zubizarreta me mandó a aislarme en mi casa sola.) el Dr, del Pirovano vió las placas y me dijo que solo era una infección en los pulmones que no me preocupara que estaba lejos de ser una tuberculosis. que me quitara el barbijo y me mandó a tomar x 10 días Cefalexina 750. terminé esos 10 días y me dió el alta sin previamente hacerme estudios para ver si había desaparecido. dado también que los análisis de sangre me habían dado pésimamente mal, y se notaba en los conteos de glóbulos blancos una infección muy grande. Continué yendo a trabajar, lo que expectoraba había desaparecido, la fiebre, el cansancio, y la sudoración, y los dolores también.
Hoy, estoy yendo al médico debido a que fuí a donar sangre para un compañero de trabajo y no pude, me dijo la muchacha que me dirija urgente al médico me hizo un papel ya que tenía la presión en 7.4 (yo soy de presión muy baja) , y los glóbulos rojos muy bajos y los blancos muy muy altos, no me dijo el conteo de cada uno. estoy antendiendome en la clínica médica de alta complejidad. y hasta el momento tengo solo las placas. y los análisis de sangre los tengo el día lunes 22 de junio 2015.
Hola Johanna este Blog no es un consultorio médico.
Va dirigido a profesionales de la medicina en periodo de formación y en especial a los MIR de MFyC del H Bidasoa.
Muchas veces la información de la RED (internet), puede multiplicar la confusión a la pregunta planteada. Podemos leer una serie de síntomas y complicaciones y hacerlos nuestros (sin suficiente criterio). Es mucho mejor que un experto nos dirija la búsqueda.
Respecto a lo que planteas, entiendo que hay dos problemas:
1) una infección respiratoria con buena evolución al tto antibiótico pautado.
2) anemia pendiente de estudio.
Para establecer un juicio diagnóstico necesitaríamos más información.
Nuestro consejo es que te fies del médico que te atiende. Los protocolos diagnósticos/terapéticos son similares en casi todos las partes del globo.
Es tu derecho pedir una segunda opinión pero este no es el sitio adecuado. En cualquier caso gracias por compartir tu problema.
Un saludo.