CASO 154: Dolor precordial de 30 minutos de evolución

Varón de 73 años acude a Urgencias, a las 10:30 a.m., por dolor precordial de 30 minutos de evolución acompañado sudoración fría. Se realiza ECG:

caso 154 ecg 1

Antecedentes personales:

– HTA, cardiopatía hipertensiva con FEVI normal (ecocardio en Junio-2014).

– No DM. No fumador. Hipercolesterolemia en tto.

– CADIOPATÍA ISQUÉMICA: En el 2007, EAC: Enfermedad arterial coronaria de 2 vasos (CD y Bx-Cx) -> ACTP + Stent: a CDp, y a Cx + kissing ballon a Bx.

– FIBRILACIÓN AURICULAR anticoagulado con SINTROM.

*Tratamiento habitual: Olmesartan 40 mg/día; Bisoprolol 2.5 mg/12h; Ezetimiba 10 mg/día; Sintrom (según pauta).

Exploración general: PA 146/111 mmHg. Fc 90 lpm. SO2 97%. Afectado, sudoroso, mal perfundido. Consciente y orientado. Eupneico en reposo. No IY. AC: arrítmica con ligero soplo sistólico. AP: normal. Abdomen y EE anodino.

Pruebas complementarias:

* ECG (ver al inicio): ACxFA a 104 x´. Lesión subepicárdica: elevación de ST en V2-V5 y I, aVL (cara anterolateral) con imagen especular en cara inferior (III y aVF).

* Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

* Analítica: Creatinina, Urea e Iones normales/ Glucosa 153 / Tnt 11.1/ Hemograma normal / INR 1.37

-> el paciente pasa al box de reanimación “superketa”. Se le monitoriza, se colocan las pegatinas de los electrodos de desfibrilación/marcapasos. ECG similar:

caso 154 ecg 2

Comentario: Se trata de un SCACEST: IAM anterolateral, Killip I, de 30 minutos de evolución. Anticoagulado con Acenocumarol por ACxFA.

QUÉ HACEMOS ? (a mí se viene a la cabeza decirle a su acompañante que cuanto antes lo monte en el coche y se lo lleve al “médico”)

1) se administra NTG sl (2 pufs) -> presenta hipotensión (PA 80/50) que remonta con SF.

2) PRIORIDAD: no perder tiempo en la REVASCULARIZACIÓN:

a) el paciente ha acudido a un Hospital Comarcal que no dispone de ICP (intervencionismo coronario percutáneo).

b) Si el paciente estuviera en el H Donostia rápidamente sería transferido al Sº de hemodinámica -> ANGIOPLASTIA  PRIMARIA

c) Si el escenario fuera un centro de Atención Primaria, lo más adecuado sería enviarlo a un Hospital con Sº de Hemodinámica, siempre y cuando el tiempo de traslado a dicho centro fuera inferior a 50 minutos. En dicho traslado debe de estar garantizada la monitorización del paciente para la detección y resolución de arritmias graves: FV->desfibrilación precoz…

Nuestro escenario es el H.Bidasoa, pese a estar ubicado a unos 2o Km de Donostia es muy difícil garantizar un tiempo de traslado en ambulancia medicalizada menor de 50 minutos y ello nos obliga (muy a nuestro pesar) a realizar FIBRINOLISIS en la mayoría de los casos de SCACEST y con más énfasis si el tiempo de isquemia (dolor) es menor de 2 horas. En este caso el tiempo de dolor es corto (30 minutos). El paciente con SCACEST, Killip I, no presenta contraindicaciones absolutas para la fibrinolisis. Hay una pega: está en tto con  Acenocumarol (Sintrom*), con INR de 1.43 . QUÉ HACEMOS ?

VER EVOLUCIÓN

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2 respuestas a CASO 154: Dolor precordial de 30 minutos de evolución

  1. rafael dijo:

    Si tiene INR de 1,4 no recibe la dosis óptima de anticoagulante y si está en fibrilación auricular hay peligro que pueda hacer accidentes embólicos. Por todo ello y en este caso en particular la administración de tromboliticos quizá no añada mas riesgo hemorrágico del que tiene en sí.
    ¿Y si la situación fuera inversa con INR en nivel terapeútico o supraterapeútico qué hacemos?.
    A propósito…los pacientes que reciben acenocumarol por el motivo que sea ¿tienen menos infartos de miocardio?

    • OK Rafael.
      La anticoagulación oral es una CONTRAINDICACIÓN RELATIVA de FIBRINOLISIS.
      – Si decidimos FIBRINOLISIS: NO ADMINISTRAR ENOXAPARINA.
      Si disponemos de INR inmediato, (coaguchest) y el INR está en rango infra terapeútico se puede administrar la dosis de Enoxaparina 30 mg IV inicial.

      No debemos de olvidar la máxima PRIMUN NON NOCERE = “lo primero es no hacer daño”.

      Alguna vez nos ha pasado que tras la Fibrinolisis el paciente presente HEMORRAGIA CEREBRAL. Es una sensación extraña: nos sentimos culpables del daño causado y nos hace repasar las
      CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS de la FIBRINOLISIS:
      – Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)
      – Lesión estructural cerebral
      – Hemorragia intracraneal previa
      – Sospecha de disección aórtica
      – Tumor primario o metástasis cerebral
      – ACVA en los últimos 3 meses
      – Traumatismo craneal en los últimos meses
      – Riesgo hemorrágico alto = 2 o más criterios entre: edad >75 años / sexo femenino / antecedentes de hemorragias graves / PA mantenida > 160 mmHg / Hemoglobina < 10 / bajo peso corporal (varón < 65 Kg, mujer <50Kg) / Insuficiencia renal (aclaramiento creatinina < 50 ml/m) / procedimientos invasivos.

      * nuestro paciente fue fibrinolisado con TNK, su evolución fue problemática pero con un buen desenlace (pendiente de publicación).

      * Repecto a tu pregunta del nivel de protección de la anticoagulación oral en la cardiopatía isquémica pienso que es menor a la antiagregación.

      En pacientes anticoagulados por FA que presentan SCA y se les coloca un STENT Farmacoactivo se añade la doble anticoagulación (AAS+ Clopidogrel) al Acenocumarol.

      – La anticoagulación previene los eventos tromboembólicos. Pero el trombo oclusivo de los IAM no suele ser embolígeno sino "in situ": 2º a ruptura de una placa vulnerable.

      Un saludo. Josu Abecia.

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