Varón de 76 años, refiere que tras recibir una mala noticia se ha puesto nervioso, angustiado, con sensación de tope en la garganta y falta de aire, molestia precordial y palpitaciones, de una hora de evolución.
Antecedentes personales: HTA, Hipercolesterolemia, Cardiopatía Isquémica (IAM inferior hace 15 años). Síndrome depresivo con incipiente demencia vascular asociada. TTO: Celiprolol; Amiloride + Tiazida; Atorvastatina; Duloxetina y Mirtazapina.
Exploración general: afectado, pálido, frío y sudoroso. PA 84/54 mmHg Fc 175 lpm SO2 92%. AC: taquicardia rítmica sin soplos. AP: normal. ECG:
ECG: Taquicardia rítmica de QRS ancho (151 msg) a 172 lpm; eje izquierdo a -50º.
Inestabilidad hemodinámica: mal perfundido, hipotenso (PA 84/54). Se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA sincronizada con 200 Julios de energía bifásica, previa sedoanalgesia con Midazolan 4 mg+ Fentanilo 0,1 mg-> salta a Ritmo sinusal:
ECG (post cardioversión): RS a 75 lpm. Llama la atención las odas Q con T negativas en cara inferior (probablemente por IAM antiguo), con ST elevado; y la infradesnivelación ST en cara anterolateral con T negativa en V4.
El paciente se mantiene estable en ritmo sinusal a 75 lpm con PA 130/65 y SO2 100% con O2 gafas nasales a 1.5L/m. Está muy atontado por la sedoanalgesia, responde con retirada a estímulos dolorosos, pupilas mióticas, reactivas. La médica que atiende al paciente se plantea revertir con Flumazenil el efecto del Midazolam y con Naloxona el efecto del Fentanilo. Decide esperar. Pasados unos 15 minutos el paciente se espabila, se siente en la gloria (sus pupilas siguen mióticas por el opiáceo), no recuerda el bote que ha dado con la cardioversión (el midazolam produce amnesia retrógrada), se quiere ir a su casa.
Se comenta el caso con CMI del H Donostia y se traslada al paciente en ambulancia medicalizada. Queda ingresado en CMI. Se repite Troponina T = 95o.
Se realiza Cateterismo cardiaco: VTD aumentado. FE 36% con aquinesia diafragmática y posterobasal. ECA bivaso (80% CX p. ; 100% CD d.). ACTP + implantación de Stent farmacoactivo sobre la lesión en CX p. (Circunfleja proximal); sin criterios de viabilidad sobre la lesión en CD d. (Coronaria derecha distal).
Evolución sin complicaciones. Alta, tto: Clopidogrel 75 mg; AAS 100 mg; Pantoprazol 20 mg; Enalapril 5 mg; Atorvastatina 20 mg; Nebivolol 5 mg; mantener: Mirtazapina 30 mg y Duloxetina 60 mg. Cita con Cardiología.
Juicio diagnóstico:
– TAQUICARDIA VENTRICULAR. Cardioversión eléctrica
– Cardiopatía Isquémica: EAC bivaso (Cxp y CDd). ACTP + STENT sobre lesión en CXp.
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Comentario: una taquicardia rítmica de QRS ancho es una taquicardia ventricular hasta que no se demuestre lo contrario. Si el paciente, como en este caso tiene cardiopatía isquémica dicha probabilidad (TV) supera el 90%.
Cuando nos enfrentamos a un paciente con taquicardia de QRS ancho podemos especular con otras posibilidades: TSV en paciente con bloqueo de rama previo, TSV mediada por vía accesoria con conducción antidrómica, Aberrancia frecuencia dependiente o farmacológica etc… En caso de duda los protocolos admiten la administración de ADENOSINA, pero es mejor no comerse el coco: la mayoría de las Taquicardias rítmicas de QRS ancho son VENTRICULARES y si el paciente tiene una cardiopatía estructural, dicha probabilidad es aún mayor por ello debemos de actuar en consecuencia.
Si el paciente está estable podemos administrar AMIODARONA, PROCAINAMIDA, SOTALOL, MAGNESIO u otros antiarrítmicos… La CARDIOVERSIÓN es más inocua = hace menos daño que los antiarrítmicos mencionados; pero tiene el inconveniente de manejar la SEDOANALGESIA: Midazolam, Fentanilo, Propopofol, etc…
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CLASIFICACIÓN DE LAS TAQUICARDIAS VENTRICULARES (TV):
El 80% de las Taq de QRS ancho son VENTRICULARES, en pacientes con cardiopatía isquémica dicha probablidad es del 95%.
1) El 80-90% de las TV se producen en pacientes con CARDIOPATÍA ESTRUCTURAL:
2) El 10-20% de las TV se dan en pacientes sin cardiopatía estructural, se les llama TV IDIOPÁTICAS:
URGENCIAS BIDASOA 