El día 24 de Marzo del 2012 a las 5:33 acude un varón de 51 años por dolor epigástrico.
Antecedentes personales: obesidad, sin otros factores de riesgo cardiovascular conocidos.
Enfermedad actual: se despierta a las 2:30 con malestar y dolor epigástrico de tipo «opresivo» que irradia a región inferior de hemitórax izquierdo acompañado de náuseas sin llegar a vomitar. No disnea.
Exploración general: TA 107/70 mmHg. Fc 55 lpm. SatO2 100%
Mal estado general, muy quejoso, afectado por el dolor. Bien hidratado, mal perfundido (pálido, frío y sudoroso). Eupneico en reposo. No IY. ACP: normal. Abdomen: dolor a la palpación de epigastrio sin defensa ni otros signos de peritonismo. No se palpan masas ni visceromegalias. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos conservados.
Pruebas complementarias:
*ECG: Ritmo sinusal; descenso de ST de V1 a V4 con R>S:
*Rx Tórax (portátil): sin alteraciones significativas:
*Analítica: Creatinina 1,24/ Glucosa 184/ Urea 41/ Na 138/ K 3,42/ Troponina T-U: 25,8/ CK 185/ CK-MB 3,67/ ALT-GPT 19/ Hemograma y coagulación normal.
Tratamiento en Urgencias:
– AAS 250 mg , vía oral.
– CLOPIDOGREL 300 mg, vía oral.
– ENOXAPARINA 100 mg sc.
– SUERO FISIOLÓGICO: 500 cc + 500 cc + 500 cc = 1,5 litros de SF.
– CLORURO MÓRFICO: 3 mg IV -> el dolor cede parcialmente; Fc 52 x´. TA 97/68 mHg (tras perfusión de 1500 cc de SF), SatO2 98%
*Se decide su traslado a UCI del H Donostia en ambulancia medicalizada.
Cuestiones: es seguro que nuestro paciente presenta un Síndrome Coronario Agudo, sigue con dolor y en su ECG observamos un llamativo descenso de ST de V1 a V4. ¿Se trata de un SCASEST de cara anteroseptal = territorio de la Descendente Anterior? -> RESPUESTA: NO.
EVOLUCIÓN:
Se añaden 300 mg de Clopidogrel. El paciente es trasladado al Sº de Hemodinámica. Cateterismo: Enfermedad arterial coronaria monovaso (CIRCUNFLEJA), se realiza angioplastia primaria e implantación de Stent farmacoactivo. Presenta Shock Cardiogénico que precisa de aporte de inotropos (Dobutamina y Noradrenalina) y del implante de Balón de contrapulsación intraaórtico (BCPIAo) por vía femoral.
* Día 25/03/12: Varios episodios de TV a 144 x´que ceden tras cardioversión.
La Troponina llegó a elevarse hasta 24.399 y la CK 12.898
Rx de Tórax: Edema agudo de pulmón. (Podemos ver la punta del BCPIAo, marcada con una flecha azul):
Ecocardio (25/03/12): Hipoquinesia de cara POSTEROINFERIOR, FE 40%, derrame pericárdico sin compromiso hemodinámico.
ECG: R>S en V2, Pseudonormalización de ST de la cara anterior.
Diagnóstico: IAM Posteroinferior por afectación de a. Circunfleja (Cx). Shock Cardiogénico.
Comentario: El ECG de este caso me parece de interés (IAM POSTERIOR). Si le damos la vuelta al ECG y lo miramos a trasluz, nos encontramos con esto:
Si ampliáramos las derivaciones a la región POSTERIOR de hemitórax izdo encontraríamos en V7-V8 y V9 la imagen de elevación de ST.
Es poco frecuente el IAM POSTERIOR aislado, es mucho más frecuente la afectación INFERO-POSTERIOR: elevación de ST en II, III y aVF y descenso de ST en V2-V4. Por ejemplo como en el ECG del CASO 64 (R>S en V2 y V3) en este caso también afectación de cara lateral baja: ST elevado en V5 y V6:
Ver en CASOS CLÍNICOS otros casos de SINDROME CORONARIO AGUDO.
URGENCIAS BIDASOA 
El caso que presentas aquí se trata de un Síndrome Coronario Agudo porque es un dolor de características coronarias, de instauración brusca.
Presenta una tendencia marcada a hipotensión y bradicardia (TA 107/70 mmHg. Fc 55 lpm )
En el EKG una imagen de descenso del ST en cara anteroseptal
EL paciente no remonta tensiones pese a 2000 cc de SF –> TA 97/68 Fc 52 lpm.
La morfina no le ayuda demasiado y no se puede poner NTG por la hipotensión.
Los marcadores de lesión miocárdica son «normales», salvo CK que es el marcador más precoz de lesion miocárdca, y es de esperar que la troponina siga en ascenso si repetimos enzimas a las 2 horas, pues no han pasado las reglamentarias 6 h desde el inicio del dolor.
La Rx torax no es sugestivo de fallo izquierdo,
Todo apunta a considerar este cuadro como un SCA con Elevacion del ST de la cara posterior, que podríamos objetivar haciendo unas precordiales derechas ( V1R, V2·, V3R…) Se vería una imagen de lesión subepicardica en dicha localización, que hablaría de un territorio de la descendente posterior, que suele ser rama de la Coronaria Derecha o si no de la Circunfleja, aunque esto nos importa poco de cara a la atención en urgencias.
Con respecto al tratamiento y siguiendo con mi razonamiento, Creo que el tratamiento está bien puesto, aunque me pregunto dos cosas:
¿empleo de drogas vasoactivas no está indicado para remontar algo la Tension Arterial?
De haberse objetivado la elevación del ST en cara posterior ¿ seria un candidato a fibrinolisis?
esta es mi pregunta: varon de 75 años que es traido a PAC por disnea, taquipneico, tiraje, hipoperfundido, sudoroso, SatO2 80% con mascarilla reservorio, obnubilado. ACP: crepitantes y roncus bilaterales, edemas en EEII. TA 70/40. Fc 40x´. EKG: IAM-SEST posteroinferior. Se le puso 500cc SF con TA 110/85. Hizo asistolia que remontó tras 10 min de RCP y sale en TVSP que se desfibrila con 1 choq, ya por la ambulancia medicalizada donde se le pone dopamina y se traslada a hemodinámica (shock cardiogénico está con balón de contrapulsación y aminas: dopa y dobuta). Mi pregunta es cómo tratas un EAP con TA de 70/40. mórfico? solinitrina? furosemida? empeorarian la hipotensión. Se podría poner atropina por la Fc, se podria poner perfusion de adrenalina en este caso?. (en pac no disponemos de dopamina)
Un saludo.
Este es un caso que le tocó a una compi médico hace 2 dias, hicimos una puesta en común.
Hola Silvia: en tu relato queda bien reflejada la tensión ante una emergencia. Tu compi supo resolver las complicaciones del paciente (asistolia-> RCP, TV sin pulso-> desfibrilación); El paciente llegó al Sº de Hemodinamica y allí probablemente se le realizó Angioplastia Primaria. Lo hicisteis muy bien, Ánimo
Hola IG.
Ha pasado más de 5 años desde este evento.
El ECG mostrado me parece muy didáctico. Ciertamente es una rareza encontrar un IAM POSTERIOR aislado: descenso de ST en derivaciones anteriores (V1->V4) con esa onda R pronunciada que es en realidad una onda Q de necrosis.
Permíteme que te corrija: para objetivar la lesión epicárdica (elevación de ST) deberemos de colocar los electrodos en el dorso izquierdo del paciente = DERIVACIONES POSTERIORES IZQUIERDAS y no «derechas»… estas últimas nos pueden servir para diagnosticar el INFARTO de VENTRICULO DERECHO en casos de IAM INFERIOR + HIPOTENSIÓN y ser muy cautos al administrar NITROGLICERINA (en pufs sublingual o en perfusión IV).