Continuación del caso 95: Varón de 15 años que acude al hospital por odinofagia y fiebre alta de corta evolución. Antecedentes personales: asma leve y refiere que de recién nacido (tras 7 meses de gestación) fue intervenido de «los intestinos?», no aporta informes. Se le diagnostica de amigdalitis aguda y se inicia tratamiento con Amoxicilina. En la analítica realizada se detecta ANEMIA MICROCÍTICA HIPOCRÓMICA (entre paréntesis los valores normales):
Hematies: 4.800 *10e6/uL ..(4.2-5.5) ->nº de hematíes normal
Hemoglobina: 8 g/dL ……… (13-16) -> Anemia
Hematocrito: 26,9 % ……….. (37-49) -> Anemia
VCM: 56,3 fL …………………. (78-97) -> Microcitosis
HCM: 16,7 pg ………………… (25-33) -> Hipocromía
.
Las tres causas más frecuentes de ANEMIA MICROCÍTICA son:
– DEFICIENCIA DE HIERRO (aporte, absorción, pérdidas…).
– ANEMIA de la ENFERMEDAD INFLAMATORIA (CRÓNICA).
– TALASEMIA.
.
Resultado parcial del perfil de anemia solicitado:
– Reticulocitos %: 0,65 …..(0,57-1,92) ->Su médula ósea funciona normal.
– Vitamina B12 y Folatos normales -> su déficit causa MACROCITOSIS.
– GGT, GOT(AST) y GPT(ALT) normales -> su hígado funciona.
– Creatinina, Urea e Iones normales -> su riñon funciona.
– LDH, Bilirrubina, Test de Coombs (directo e indirecto) normales, Haptoglobina no descendida -> no HEMOLISIS.
– HIERRO: 9,2 ug/dL (59-158) -> FERROPENIA.
– FERRITINA: 16,85 ug/dL (30-400) -> Almacenamiento de hierro bajo.
– HAPTOGLOBINA: 2,26 g/L (0,36- 1,95) -> La haptoglobina es una proteína que se liga a la hemoglobina liberada por la lisis de los eritrocitos, una intensa liberación de hemoglobina debida a hemólisis intravascular, lleva a una disminución en la concentración de haptoglobina. La haptoglobina es una proteína de fase aguda, y como tal su concentración sérica puede estar elevada en los procesos inflamatorios.
– FROTIS: Morfología de la sangre periférica del paciente; al microscopio se observa:
MICROCITOSIS (hematíes pequeños. Se produce en la talasemia, en la anemia sideroblástica y, sobre todo, en la anemia ferropénica).
HIPOCROMÍA (hematíes pálidos y con aumento de la claridad central. Se produce en la anemia ferropénica).
ESQUISTOCITOS (hematíes fragmentados. Se producen en la anemia microangiopática, en la hemólisis mecánica por la presencia de una prótesis valvular en el corazón y en las quemaduras graves).
DIANOCITOS (hematíes planos y con forma de sombrero mexicano, imagen en diana (ver imagen abajo). Se producen en la talasemia y en las hepatopatías).
ELIPTOCITOS (hematíes con forma elíptica y oval. Se producen en la anemia ferropénica, en la anemia megaloblástica y en la mielofibrosis, pero es típica de la eliptocitosis hereditaria. Tienen esta forma los eritrocitos del camello, de la salamandra y de la gallina ->»no creo que este sea el caso»).
.
En base a estos resultados (Hierro y Ferritina bajos) podemos afirmar que se trata de una Anemia microcítica e hipocroma FERROPÉNICA.
PERO POR QUÉ????
Comentario: los algoritmos diagnósticos de la ANEMIA muchas veces no nos cuadran porque las causas son múltiples.
Comentario (16-02-2013): La mayoría de las anemias microcíticas son producidas por pérdidas de sangre (ginecológicas, intestinales, etc) y asocian ferropenia.
La TALASEMIA (Anemia del Mar) es una causa frecuente de anemia microcitica no ferropénica, el hierro de reserva suele estar aumentado, al igual que la sideremia y la ferritinemia. Es característico que junto a cifras bajas de hemoglobina y hematocrito, con VCM muy bajo, el número de hematies esté elevado.
El diagnóstico de talasemia requiere la práctica de una Electroforesis de hemoglobina, que pone de manifiesto un aumento de la fracción de la Hb A2 en la Beta−Talasemia, y de la HB F, en la Delta Beta talasemia,
En la Alfa Talasemia heterocigota, el patrón electroforético es normal, por lo que en estos casos para su diagnóstico se debe de realizar estudio genético: análisis del ADN.
Cuando la talasemia coexiste con ferropenia, el diagnóstico resulta dificultado por el descenso de la fracción de la Hb A2, en este caso es recomendable repetir la electroforesis de Hb después de un período de tratamiento con hierro.
En el caso que nos ocupa es probable que la ferropenia del paciente sea causada por malabsorción («resección intestinal en la infancia»). Se le recomienda tratamiento con hierro y posteriormente repetir la electroforesis de Hb para confirmar su TALASEMIA.
Recordad: la TALASEMIA, NO se trata con HIERRO salvo que se objetive FERROPENIA sobreañadida.
URGENCIAS BIDASOA 
Intentaría aclarar que tipo de intervención abdominal se efectuó. ¿Hubo alguna resección intestinal?, se trataba de una estenosis hipertrófica de píloro que no implica ningún tipo de resección?. LLegados a este punto con situación ferropénica indudable o pierde hierro por sangrado digestivo oculto (valoraría sangre oculta en heces y si es positiva pondría en marcha las exploraciones pertinentes) y si no hay sangrado oculto pensar que no absorbe hierro; solicitaría serología celiaquia.
Caso difícil.
mi impresión es que se trata de una Talasemia (contaje de hematies normal con volumen corpuscular muy bajo) con Deficit de hierro por malabsorción. Solicitaría estudio de electroforesis de hemoglobina. Hemoglobina A2? Hemoglobina F?. Sangre oculta en heces?. anticuerpos antigliadina?
Gracias por dejarnos compartir.
caso 95 2ªparte:
La anemia ferropénica es la anemia más frecuente en la población.
Puede originarse por diferentes causas. Una de ellas sería la absorción defectuosa asociada a gastrectomías parciales o totales, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca (puede tenerla no diagnosticada podríamos pedir Acs antigliadina y antiendomisio), infección por Helicobacter pylory. En la anamnesis se refiere que de recién nacido a los 7 meses fue intervenido de «los intestinos» (no aporta informes) lo que nos haría sospechar que la causa puede ir unida a una absorción defectuosa secundaria a la misma.
También debemos de pensar en dieta insuficiente (en este caso no parece la causa, chico joven, no desnutrido, aquí en general hacemos dieta equilibrada).
En este caso tendría menos probabilidad la causa de pérdida patológica asociada a sangrado digestivo crónico (por toma de AINEs, hernia de hiato). Si en vez de 15 años el paciente fuera adulto pensaríamos en probable neoplasia de colon, angiodisplasia intestinal.
La anemia ferropénica se trata con hierro oral, sulfato ferroso, 80-105 mg de Fe elemental cada 12 horas durante 3 semanas y después 80-105 mg una vez al día, se administra en ayunas con acido ascórbico (vitamina C) para incremetar su absorción. Realizaremos una primera analítica en 2 semanas y 6 semanas y si hay buena tolerancia y respuesta terapéutica mantendremos la ferroterapia oral 3-6 meses.
También hay preparados de hierro parenteral que se administrarán cuando el paciente presente una intolerancia grave al hierro oral, cuando tenga estados inflamatorios o de malabsorción, o cuando las pérdidas son mayores que la capacidad de reposición oral del hierro.
La TALASEMIA (Anemia del Mar) es una causa frecuente de anemia microcitica no ferropénica, que se diferencia de la ferropénica en que el hierro de reserva suele estar aumentado, al igual que la sideremia y la ferritinemia. El diagnóstico de talasemia requiere la práctica de una Electroforesis de hemoglobina, que pone de manifiesto un aumento de la fracción de la Hb A2 en la Beta−Talasemia, y de la HB F, en la Delta Beta talasemia; en la Alfa Talasemia heterocigota, el patrón electroforético es normal, por lo que en estos casos para su diagnóstico se debe de realizar estudio genético: análisis del ADN.
Cuando las talasemias coexisten con ferropenia, el diagnóstico resulta dificultado por el descenso de la fracción de la Hb A2, en este caso es recomendable repetir la electroforesis de Hb después de un período de tratamiento con hierro.