CASO 235: SÍNCOPE por bloqueo AV de 2º grado

Varón de 85 años acude por síncope. El paciente no recuerda nada de lo sucedido y dice encontrarse bien. Su hija comenta que al oír un ruido fuerte en su habitación lo ha encontrado en el suelo, desconectado del medio, con respiración profunda e irregular, con pérdida de control de esfínteres. Al cabo de unos minutos, recuperación completa sin secuelas. Previamente al síncope, en su estado basal.

Antecedentes personales:

– HTA en tto con Amlodipino 5 mg + Candesartan 32 mg + Hidroclorotiazida 25 mg. Cardiopatía hipertensiva con FEVI conservada. ECG en ritmo sinusal, PR de 194 mseg, BRDHH + HBAI (eje izdo a -83º).

– Diabetes M. tipo 2 en tto con Metformina 850 mg + Gliclazida 60 mg.

– Arteriopatía periférica con claudicación intermitente, en tto con AAS 100 mg + Pentoxifilina 1200 mg.

– Situación basal: vive con una hija. Problemas de movilidad. Funciones superiores conservadas.

Exploración general: Tª 36,7ºC . TA 104/50 mmHg. FC 40 lpm. SatO2 96% basal. Consciente y orientado. bien perfundido e hidratado. Pálido. Eupneico. No rigidez de nuca. No IY. AC: bradicardia rítmica sin soplos. AP: buena ventilación bilateral. Abdomen: blando, indoloro. EEII: no edemas periféricos. Pulsos pedios no palpables, poplíteos débiles. Exploración neurológica sin focalidad.

Exploraciones complementarias:

– Rx Tórax: sin alteraciones significativas.

– Analítica: Glucosa 322  Creatinina 1,79  Urea 141  Na 139  K 5,5  Hb 11.5  Htc 35.5 VCM 100 Plaquetas 210.000  Leucocitos 16.200 con neutrofilia (12.230) y monocitosis (1.040)

– ECG a su llegada a urgencias:

Bloqueo AV de 2º grado, predominantemente 3:1. Morfología de los QRS cambiante.

– Se repite ECG al cabo de unos minutos:

En este 2º ECG todos los complejos QRS son iguales. Cadencia de las P 3:1->2:1->3:1->2:1… La primera P está incrustada en la rampa ascendente de la onda T… Lo mismo ocurre en el 1º ECG… no es fácil de ver… Usar un compás que mida el intervalo entre las P.

– Se deja monitorizado en observación, Al cabo de 2 horas, espontáneamente desaparece el bloqueo, ECG: ritmo sinusal a 82 lpm con PR prolongado (242 mseg):

Juicio diagnóstico: Síncope, Bloqueo AV de 2º grado tipo Mobitz II. Se envía a H Donostia; allí se implanta MARCAPASOS (VVI).

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Comentario: el BLOQUEO AV de 2º grado se caracteriza por la presencia intermitente de ondas P que no conducen (no seguidas de QRS). Se distinguen 2 tipos:

1) En el BLOQUEO AV de 2º grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach) se observa un enlentecimiento progresivo de la conducción AV hasta la interrupción del paso del impulso: el PR se va alargando hasta que deja de conducir: CASO 125:

2) En el BLOQUEO AV de 2º grado tipo Mobitz II el intervalo PR de las ondas P que conducen se mantiene constante: presencia de ondas P bloqueadas (no seguidas de QRS) sin que exista alargamiento del intervalo PR previo.

En ocasiones el ritmo de bloqueo es constante. 2:1 Por ejemplo del mismo CASO 125:

CASO 131: Bloqueo AV avanzado 3:1, con respuesta ventricular muy lenta (28 lpm):

– En el BLOQUEO AV de 3º grado, las P y los QRS no guardan ninguna relación, el ritmo auricular y el ventricular están disociados. Por ejemplo -> CASO 18:

ECG 2 tras ATROPINA

Este ECG corresponde a una paciente con IAM INFERIOR subagudo y Bloqueo AV completo con un ritmo de escape muy lento (a 25 lpm)… se le ha administrado ATROPINA, con lo que el ritmo auricular se acelera: hay más ondas P pero ninguna conduce.

Si en el Bloqueo AV de 3º grado, el QRS es estrecho -> el bloqueo está por encima del HAZ de HIS -> la respuesta ventricular suele ser más alta. Por ejemplo, CASO 86: