Preámbulo: este caso es complementario al anterior (clic aquí).
Algunos pacientes resabiados prefieren ser atendidos por médicos veteranos que por MIR. Los MIR tienen por costumbre consultar sus dudas con otros adjuntos. En general su práctica se ajusta más y mejor a las guías de práctica clínica. Los médicos veteranos (hablo de mí) dedicamos mucho menos tiempo al paciente, somos menos empáticos; aunque pueda parecer contradictorio para un mismo nivel de problema solicitamos más pruebas complementarias, causando con ello mayor gasto y a veces yatrogenia, etc, etc
CASO: Varón de 65 años acude a urgencias remitido por su médico de cabecera por dolor torácico de 3 días de evolución asociando disnea de esfuerzo y autoescucha de sibilancias. No fiebre ni signos de infección respiratoria.
Antecedentes personales: sin interés. No toma ningún tto.
Exploración general: PA 145/91 mmHg Fc 78 lpm Tª 35,8ºC SatO2 100 %. Buen estado general. Exploración anodina salvo alguna sibilancia aislada a la auscultación.
Pruebas complementarias: Analítica, hemograma y bioquímica sin alteraciones. ECG: RS a 70 lpm , onda T negativa en cara lateral (presente en ECG previos):
Rx Tórax : sin alteraciones significativas:
Se le da de alta en tto con Salmeterol/fluticasona 2 inhalaciones cada 12 horas
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SEGUNDA PARTE: Pasada 3 semanas acude nuevamente a urgencias, remitido desde el PAC para descartar TVP… Refiere desde hace 2 días dolor en pierna izquierda con aumento de tamaño por edema indurado + calor local.
Exploración general: PA 131/84 mmHg Fc 92 lpm Tª 36ºC FR 20 rpm SatO2 93%. Buen estado general. AC: rítmica sin soplos. AP: normal. PIERNA IZDA: edema con fóvea desde el tobillo hasta unos 4 cm por encima de la rodilla, aumento de perímetro de la pierna de unos 3,5 cm.
Pretest según la escala de Welles: 2 = PROBABILIDAD INTERMEDIA
Dimero D: 17.330 [1-500]
ECODOPPLER VENOSO de EII: extensa trombosis venosa profunda que se extiende desde la confluencia safenofemoral a venas femoral común, femoral superficial, polplítea, tronco tibioperoneo, tibiales posteriores, peroneas, gemelares internas y externas y venas intramusculares de la pierna. Vena safena externa también trombosada. Venas femoral profunda y safena interna permeables.
El trombo mide más de un metro de largo
Juicio diagnóstico: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA de EII
TTO: BEMIPARINA (Hibor*) 10.000 UI sc + control por H. a Domicilio.
Aquí se podía acabar la historia … pero a la MIR-R1 que lo atiende le llama la atención la respiración del paciente, que se acelera al hacer pequeños esfuerzos ( al ir al baño). Le cuenta que lleva 3 semanas con disnea de moderados esfuerzos (subir una pequeña cuesta)… desde que fue visto anteriormente. Lo comenta con el adjunto y se solicita un ANGIOTAC de ARTERIA PULMONAR: TEP bilateral masivo con aumento del calibre de las arterias pulmonares, en relación con hipertensión arterial pulmonar y desplazamiento del septo interventricualr hacia el lado izquierdo, compatible con sobrecarga del ventrículo derecho.
ECG: RS a 87 lpm, T negativa en cara anterolateral:
Se amplía analítica: ProBNP 1522 [0-300] Troponina T 51 [0-14]
Juicio diagnóstico: TVP + TEP bilateral con signos de sobrecarga del VD, hemodinámicamente estable.
Comentado con UCI se traslada a dicho servicio para valoración de trombectomía.
Comentario: la TVP y el TEP forman parte de la misma enfermedad. La TROMBOSIS VENOSA es frecuente en pacientes postquirúrgicos, encamados, en pacientes oncológicos… ocasionalmente puede ser la primera manifestación de un tumor oculto; se ve favorecida por mutaciones genéticas (trombofilia hereditaria – clic aquí), por algunos fármacos: anticonceptivos orales, por el embarazo, viajes largos en avión, etc etc…
En sus estadios iniciales, su clínica puede pasar desapercibida. En el caso que aquí se comenta la TVP del paciente era muy aparente,… mucho más difícil de interpretar la clínica inicial de dolor torácico y ligera disnea.
En el caso anterior, al que se hace mención: debutó con síncope + disnea y posteriormente parada cardiorrespiratoria con actividad eléctrica sin pulso… esa situación es difícilmente recuperable.
URGENCIAS BIDASOA 
Muy buen caso clínico. Gracias!
Felicidades por la R1!!!. Me llama la atención la escasez de antecedentes personales para ese TEP bilateral….
Gracias Josu.
Deberíamos empezar a complementar nuestra exploración de sospecha de TVP con una ECO CLÍNICA que en este caso incluiría Ecocardio y nos permitiría ver la dilatación cavidades dchas adelantando nuestra sospecha de TEP.
NECESITAMOS UNA SONDA SECTORIAL Y SOFTWARE DE CARDIOLOGÍA EN UN ECÓGRAFO PREPARADO PARA ELLO.
La «inagotable»
Bravo por lo d «inagotable»!!!!!!!.
Mila esker Maia!.
Interesante caso clínico. Me sorprende que semejante trombo no dé clínica antes, más teniendo en cuenta la disnea de tres semanas de evolución.
Esto demuestra que hasta a los más experimentados se les pueden pasar por alto situaciones de gravedad.
Interesante caso Josu! Y no tan extraño como pueda parecer.
Hasta un 50% de los TEP pueden ser silenciosos, sin trombosis venosa profunda, o presentarse antes de que esta se haga manifiesta, como es el caso. (Squizzato A, Galli L, Gerdes VEA. (2015) Point-of-care ultrasound in the diagnosis of pulmonary embolism. Crit Ultrasound J. 7:7.)
Gracias por vuestros comentarios.
Era mi intención al publicar estos 2 casos enfatizar la utilidad de la ECOGRAFÍA a PIE de CAMA (EPICA).
En la imagen del TAC se muestra el VD dilatado… Su ecografía sería similar a esta:
El caso 285 fue atendido por Ion Iribar… él con la ECO objetivó la dilatación del VD, así como pequeñas contracciones del corazón luchando contra la obstrucción de las arterias pulmonares.
Maia, recuerda que tenemos pendiente un nuevo taller de ECO para los MIR… Aunque mi pericia con la sonda de ultrasonidos es muy pequeña, estoy muy interesado en que ellos, los MIR, incorporen la ECO en su actividad como herramienta de exploración…
Pero… !conociendo bien sus limitaciones¡ …. Hace unos días, Idoia MIR-R4 atendió a un paciente con estreñimiento de 2 semanas de evolución en la Rx de abdomen se veían asas de intestino grueso dilatadas con niveles hidroaéreos en la Rx en bipedestación. Su médico le había hecho una eco en la que decía ver un «acúmulo de heces que obstruía el colon»(¿?)… Idoia le realizó un TAC que mostraba una estenosis de sigma secundaria a una NEO. !NO ES LO MISMO¡
Pues eso… que la EPICA está muy bien … pero hay que ser prudentes y juiciosos.
Un saludo.
este caso fue diagnosticado completamente por la residente. No sé si la cifra tan elevada de Dímero D se debía al tamaño del trombo + la presencia de TEP masiva o si se debía al tiempo de evolución de la trombosis. De todos modos fue ella la que observó la disnea del paciente y pensó que podía haber algo más que una TVP detrás. Mi felicitación para Laura.
Y me uno a la inagotable, SONDA SECTORIAL YA!!!
Fue un caso muy interesante, muchas gracias a Xabi y a Nieves, hicimos un buen trabajo en equipo, aprendí mucho con y de ambos y durante toda la asistencia en la urgencia, y más al revisar el caso a posteriori. Milla esker!