CASO 315: REBROTE del CORONAVIRUS

Prólogo: El confinamiento dictado a mediados de marzo redujo la expansión de la pandemia. En mayo de forma progresiva entramos en la nueva normalidad. A día de hoy el número de casos nuevos en España es superior al de marzo:

Pero el número de casos mortales era en marzo mucho mayor que ahora:

Aparentemente la LETALIDAD del virus ha disminuído… NO es cierto… El virus es el mismo, lo que varían son los registros. Un estudio se seroprevalencia realizado en mayo (ENECovid19) estimó que el número de infectados era 10 veces superior al del reporte oficial de casos. Al principio solo se les hacía PCR a los casos graves o con factores de riesgo. Ahora se les hace PCR a la mayoría de pacientes con fiebre y/o síntomas respiratorios y se rastrean a los contactos aunque estén ASINTOMÁTICOS.

El SARS-CoV-2 es un tipo de coronavirus causante de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19),​ cuya expansión mundial ha provocado la pandemia de 2019-2020.

Este virus produce la mayoría de las veces un cuadro pseudogripal autolimitado, pero puede también producir un síndrome respiratorio agudo grave por eso recibe el nombre de SARS-CoV-2 (en inglés, severe acute respiratory syndrome coronavirus).

Esa forma grave de presentación es similar al SDRA (Síndrome de distrés respiratorio agudo) que se define como: PaFi < 200 + infiltrados alveolares bilaterales en la Rx de tórax (de causa NO cardiaca).

La PaFi es el cociente entre la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) y la fracción de oxígeno inspirada (FiO2): (pO2/FiO2). Su valor cuantifica la suficiencia respiratoria.

Se considera normal PaFi  > 400, por ejemplo pO2>84 , respirando aire ambiente = FiO2 21%.

Si pO2<60 respirando aire ambiente (FiO2 21%) -> PaFi < 300.

Si administramos O2 al 40% y la pO2 es menor de 80 -> PaFi < 200.

Si la PaFi baja de 100 se suele indicar aporte ventilatorio. 

Calcular la PaFi exige de una gasometría arterial. Podemos hacer una aproximación a su valor usando un pulsiosímetro. Si SatO2<90% pO2 < 60

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CASO: Hombre de 61 años con PCR de SARS-CoV2 POSITIVA acude por disnea.

Antecedentes personales: HTA en tto con Amlodipino 10 mg + Enalapril/Hidroclorotiazida 20/12,5 mg.

Enfermedad actual: Su pareja da PCR positivo para SARS-CoV2 hace 13 días. Estando él asintomático hace 11 días le hacen PCR que da también POSITIVO. Cuatro días después comienza con tos irritativa y fiebre de hasta 38ºC. Ayer (6º día de clínica), ante la persistencia de fiebre y tos se solicita Rx Tórax que se informa como extensa afectación parenquimatosa intersticio alveolar bilateral. De camino al Centro de Salud comienza a sentir DISNEA que mejora en reposo. Valorado por su MAP es enviado a urgencias.

Exploración general: Aceptable estado general. PA 152/81 mmHg. Fc 85 lpm. Tª 37,4ºC. SatO2 86% (aire ambiente)  Fr 16 rpm. Consciente y orientado. Bien hidratado y perfundido. Eupneico en reposo. AC: rítmica sin soplos. AP: crepitantes bilaterales

Pruebas complementarias:

– ECG: RS a 88 lpm sin alteraciones significativas.

– Rx Tórax del día anterior al ingreso:

– Rx Tórax del día del ingreso:

– Analítica: PCR 22o ; PCT 0,63 ; Leucocitos 9.700 (N 85% L9%) Ferritina 1.521 ; LDH 517 ; GOT 1o4 ; GPT 133 ; GGT 300 ; Hb 16,4 ; Plaquetas 403 ; INR 1 ; Dímero D 640

GASOMETRÍA ARTERIAL (O2 por cánula nasal a 2L/min … FiO2=28%) pH 7,48 ; pO2 54 ; pCO2 27; Bicarbonato 2o  … PaFi 193

– Se cursan 2 hemocultivos y cultivo de esputo (que resultaron negativos)

– Antigenuria (neumococo y legionella) negativo

TTO en urgencias: O2 en cánulas nasales a 2L/m. Paracetamol 1 g IV . Ceftriaxona 2 g IV . Azitromicina 500 mg oral.

Ingresa en planta a cargo de MI. Se administra Enoxaparina 60 mg SC y Metilprednisolona 60 mg IV. Al cabo de 2 horas refiere aumento de su disnea con disminución de la SatO2. Se administra O2 con ventimax al 50% + reservorio -> SatO2 96% FR 22 rpm.. Nueva gasometría arterial (FiO2 80%): pH 7.45 ; pO2 77 ; pCO2 30 ; Bicarbonato 20,9 … PaFi 96 

Juicio diagnóstico: Neumonía bilateral por COVID. Distrés respiratorio severo.

Traslado a UCI. Allí se administra Oxigeno por cánulas nasales a alto flujo al 70% a 50 L/min (O2 humedecido al 100% y calentado a 37ºC)

Evolución favorable. Al 8º día de su ingreso en UCI pasa a planta. 4 días después es dado de alta a su domicilio. Tras 2 PCR NEGATIVAs se retira aislamiento.

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Comentario: este es un caso típico de COVID grave. Asintomático en el periodo de INCUBACIÓN. Luego unos días con fiebre y tos. Y después disnea con neumonía bilateral que evoluciona a distrés respiratorio agudo. 

A día de hoy no se conoce ningún tratamiento efectivo para la COVID salvo el de soporte. La hidroxicloroquina y los antirretrovirales: lopinavir/ritonavir (Kaletra®) NO son efectivos; se ha demostrado que pueden causar arritmias malignas debido a que prolongan el QT. En algunos casos se utiliza de forma compasiva: REMDESIVIR

Se recomienda restringir el uso de antibióticos salvo sospecha de infección bacteriana sobreañadida. La azitromicina y las fluorquinolonas pueden prolongar el QT.

Parece que algunos pacientes graves se benefician del tratamiento con corticoides: DEXAMETASONA 6 mg al día durante 10 días.

Del mismo modo hay estudios que ponen en valor el tratamiento ANTICOAGULANTE: heparinas de bajo peso molecular, Apixaban

Dichos beneficios quedan pendientes de evidencia.

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