CASO 54: TAQUICARDIA MUY REBELDE (1)

El día 27/02/2.011 a las 04:59 acude un varón de 67 años por dolor torácico.

Antecedentes personales:

– HTA, Hipercolesterolemia, Hiperuricemia, gota.

– IQ: Prótesis válvula Aórtica en 1.999 por insuficiencia aórtica severa.

– Ingresado en el 2.009 por Ictus isquémico por afectación de la art. cerebral media izda. sin déficit neurológico residual

– Cardiopatía isquémica: IAM no Q posterolateral en el 2.007. Ingresado en Dic-2.010 hasta el 04/01/11 en UCI-HDonostia por SCASEST: angor inestable, EAC monovaso 100% de la Circunfleja pero con circulación colateral. Estando en UCI el día 01/01/11 presentó episodio de TSV a 184 lpm. que cedió tras pauta sucesiva de Amiodarona + Magnesio + Procainamida. ECG al alta: bloqueo AV de primer grado, BCRDHH, lesión subendocárdica en cara lateral, extrasístoles ventriculares frecuentes.

– TTO actual: Sintrom (sph), Astudal 10 mg (0-0-1), Sutril Neo 10 mg (1-0-0), Enalapril 20 mg (1-0-0), Tenormin 50 mg (1/2-0-0), Omeprazol 20 mg (0-1-0), Zarator 20 mg (0-0-1), Zyloric 100 mg (1-0-0).

Enfermedad actual:

Varón de 67 años, que acude por sus propios medios a este servicio, por comenzar esta madrugada, estando en reposo, con palpitaciones, dolor torácico sin irradiación y sudoración profusa sin otra clínica añadida.

Exploración general:

TA 160/103 mmHg.    Fc 180 lpm.   SatO2 98%

Consciente y orientado. Afectado, mal perfundido, sudoroso. Eupneico. No IY. AC: taquicardia rítmica, sin soplos. AP: buena ventilación bilateral. Abdomen: normal. EE: no edemas ni signos de TVP.

Pruebas complemetarias: ECG: Taquicardia rítmica a 190x´ con QRS ancho con morfología de BRD +HBAI, eje izdo (-88º)

– Analítica: Creatinina, urea, iones, Glucosa, Troponina, y hemograma sin alteraciones significativas. INR: 2,51.

– Rx Tórax: esternotomía media, Prótesis válvula aórtica metálica. No signos de IVI.

Tratamiento recibido en Urgencias:

-ADENOSINA 6 mg EV. + 12 mg EV. (bolos).

-AMIODARONA 300 mg EV. + 150 mg EV.

-ATENOLOL 2,5 mg + 2,5 mg.

Se decide CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA previa sedoanalgesia con FENTANEST 75 mcg EV. + PROPOFOL 10 mg EV. Os dejo las imágenes de las tiras de ritmo – ECG durante las 5 descargas, ninguna de ellas fue efectiva:

-Ante de la NO efectividad de las sucesivas cardioversiones se administra PROCAINAMIDA 100 mg EV + 100 mg EV + 100 mg EV + 100 mg EV. (bolos cada 5 minutos). Tras 400 mg  de Procainamida->ECG (3):

ECG 3: ritmo de la unión con imagen de BRI (3º,4º,5º y 6º impulsos) y de BRD (1º,2º y 7º impulsos).

Se traslada en ambulancia medicalizada a CMI-H. Donosti.

Evolución en H Donosti: el paciente se mantiene +/- estable.

Se realiza TAC-CARDIACO: prótesis Ao metálica con disfunción de valvas, con imagen de posible pannus a nivel inferior de prótesis en el lado ventricular que afecta el lado izquierdo.

El paciente es dado de alta el día 04/03/11 pendiente de cirugía de recambio valvular aórtico. Se le da cita en Policlínica el día 09/03/11.

El día 06/03/11 acude nuevamente al H.Bidasoa por palpitaciones y dolor torácico su ECG es similar al del episodio previo, hace una semana: Taquicardia rítmica a 200 lpm con QRS ancho = TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR PAROXÍSTICA con imagen de BRD (conocido).

Se traslada nuevamente a H. Donosti

y de ahí a Policlínica para recambio valvular.

VER EVOLUCIÓN POSTERIOR

Cuestiones:

1) Tipos; Clasificación de las Taquicardias Supraventriculares.

2) A veces las Taq. Supraventriculares se manifiestan con QRS ancho (> 120 mseg = 3 cuadritos en el ECG). La causa más común es el Bloqueo completo de rama derecha o izquierda. ¿Qué otras causas producen ABERRANCIA del QRS?.

3) La PROCAINAMIDA es un antiarrítmico del grupo Ia de la clasificación de Vaughan Williams ¿Cuáles son sus indicaciones? ¿efectos adversos?

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5 respuestas a CASO 54: TAQUICARDIA MUY REBELDE (1)

  1. JG dijo:

    1-Tipos; Clasificación de las Taquicardias supraventriculares:

    -Se denomina taquicardia supraventricular cuando el rítmo cardíaco excede los 100 lpm, se origina por encima de la bifurcación del haz de His y cursa con complejos QRS estrechos (<0,12 seg), salvo las que se produce en concomitancia a BRDHH o BRIHH, lo que significa que la despolarización ventricular se produce a través del sistema específico de conducción.
    Las TSP pueden ser rítmicas o arrítmicas, y se agrupan en 3 grupos: taquicardias auriculares, taquicardias de la unión AV y taquicardias por reentrada utilizando una vía accesoria.

    -Clasificación:
    •Taquicardia sinusal
    •Taquicardia auricular
    •Flutter auricular
    •Fibrilación auricular
    •Taquicardia por reentrada intranodal
    •Taquicardia por reentrada por vía accesoria
    •Taquicardias de presentación infrecuente

    2-¿Qué otras causas producen ABERRANCIA del QRS en las TSV?.

    •La vía accesoria: WPW….
    •Frecuencias cardíacas altas.
    •Drogas antiarrítmicas
    •Alteraciones iónicas

    3-Indicaciones y efectos adversos de la procainamida.

    Se utiliza en el tratamiento de arritmias supraventriculares y ventriculares, así como de extrasístoles ventriculares.
    Sus efectos adversos son:
    Aproximadamente 50-80% de los pacientes desarrollan un anticuerpo antinuclear positivo (ANA) , el 30-50% de todos los pacientes desarrollan síntomas de lupus eritematoso sistémico durante el uso a largo plazo; genéticamente los acetiladores lentos desarrollan más rápidamente anticuerpo antinuclear positivo y síntomas de lupus eritematoso sistémico. Los síntomas o signos comunes son erupción, artralgias, fiebre, pericarditis, y pleuritis. Aunque la suspensión del medicamento suele revertir estos síntomas en aproximadamente 2 semanas, algunos pacientes tienen manifestaciones prolongadas y para otros el síndrome de lupus eritematoso sistémico puede inicialmente amenazar la vida. La hipotensión puede ocurrir frecuentemente después de la administración IV rápida. Se han comunicado casos de bradicardia severa, bloqueo nodal atrioventricular o asistolia.
    La Procainamida puede agravar las arritmias ventriculares subyacentes y causar taquicardia ventricular atípica.
    Los síntomas gastrointestinales ocurren frecuentemente e incluyen náuseas y vómitos; la fiebre y las reacciones dermatológicas pueden ocurrir de forma ocasional. La agranulocitosis se ha producido alguna vez y es potencialmente fatal.

  2. IBG dijo:

    Taquicardias supraventriculares o QRS estrecho (< 0,12 seg):
    Rítmica:
    – Taq por reentrada en nodo Av
    – Flutter auricular.
    – Taquicardia auriclar unifocal.
    – Taq por reentrada en nodo SA.
    – Taq sinusal inapropiada.

    Arritmica:
    – Fibrilación auricular.
    – Taquicardia auricular multifocal.
    – Flutter auricular/ Taq auricular con conducción variable

    Aberrancia del QRS:

    – Vías accesorias: WPW…
    – alteraciones del ritmo cardíaco.
    – Fs: antiarritmicos Ia y Ic.
    – alt hidroelectrolíticas: hiperpotasemia, hipocalcemia.

    Procainamida:

    Indicaciones:
    – taquicardias de QRS ancho en las que existe duda si TV o TSV con bloqueo de rama.
    – En taquicardias ventriculares.
    – Como alternativa en las TSV con QRS ancho con vía accesoria.

    Efectos secundarios:
    – cardiovasculares: hipotension, agravamiento de la IC, bloqueo cardíaco, arritmias, miocarditis, pericarditis.
    – SNC: mareo, confusión, depresión, psicosis.
    – Neuromuscular: agravamiento de la miastenia gravis, debilidad muscular, miopatía.
    – GI: anorexia, alteración del gusto, náuseas, vómitos, diarrea, pancreatitis.
    – Hematológicas: trombocitopenia, neutropenia, a. hemolítica, agranulocitosis…
    – Dermatológicos-alérgicos: rash, urticaria, prurito, LES, edema angioneurótico, eosinofilia, ANA positivo…
    – renales: proteinuria, hiperpotasemia.
    – generales: fiebre, escalofríos.

  3. FI dijo:

    1) Tipos; Clasificación de las Taquicardias Supraventriculares.

    Todo ritmo cardíaco en el que la frecuencia ventricular es SUPERIOR a 100 lpm, es decir, todo aquel que origina una situación de TAQUICARDIA.
    Clasificación etiológica:
    Existen dos mecanismos fundamentales:
    1.Taquicardias supraventriculares (TSV). Su origen está por encima de la bifurcación del haz de His. Cursan con QRS estrecho salvo bloqueo de rama o preexcitación durante las mismas.
    2.Taquicardias ventriculares (TV). Tienen su origen por debajo de la bifurcación del haz de His. Salvo invasión precoz de las ramas del haz de His presentan QRS ancho.

    Por su duración podemos clasificarlas en:
    1. Extrasístoles: son 1 ó 2 latidos consecutivos adelantados al ritmo de base y cuyo origen puede estar en cualquier parte del sistema de conducción, tejido atrial o ventricular. Mediante el ECG los podemos clasificar en extrasístoles auriculares, nodales o ventriculares. Si a cada impulso de base sigue un extrasístole hablamos de bigeminismo, si a cada 2 de base un extrasístole trigeminismo, y así sucesivamente.
    2. Taquicardia: 3 o más latidos, cualquiera que sea su origen, de forma consecutiva a más de 100 lpm. Si dura menos de 30 segundos la llamamos no sostenida y por encima de ese tiempo sostenida.
    3. Fibrilación: cuando la activación de una cámara cardiaca es totalmente caótica e irregular.

    TAQUIARRITMIAS SUPRAVENTRICULARES
    1.TAQUICARDIAS AURICULARES: el circuito se encuentra exclusivamente en las aurículas.
    1A. TAQUICARDIA SINUSAL:
    – Apropiada
    – Inapropiada
    – Reentrada sino-auricular
    1B. TAQUICARDIA AURICULAR:
    – Monomórfica ectópica = unifocal
    – Multifocal
    1C. FLUTTER AURICULAR = Monomórfica macrorreentrante
    1D. FIBRILACIÓN AURICULAR
    2.TAQUICARDIAS DE LA UNIÓN AURÍCULO-VENTRICULAR: el nodo aurículo-ventricular (NAV) es parte esencial del circuito.
    2A. TAQUICARDIA POR REENTRADA INTRANODAL: el NAV aloja el circuito.
    – Común (lenta-rápida)
    – No común (rápida-lenta)
    2B. TAQUICARDIA POR REENTRADA AV POR VÍA ACCESORIA (Vac):
    – Taquicardia ortodrómica (conducción retrógrada por VAc):
    – VAc con conducción normal
    – VAc con conducción decremental = tipo Coumel
    – Taquicardia antidrómica (conducción anterógrada por VAc)
    2C. TAQUICARDIA AUTOMÁTICA DE LA UNIÓN AV. Entidad aparte

    Forma práctica de analizar una taquicardia con QRS ancho y ver si es ventricular o supraventricular (Criterio de Brugada)

    2) A veces las Taq. Supraventriculares se manifiestan con QRS ancho (> 120 mseg = 3 cuadritos en el ECG). La causa más común es el Bloqueo completo de rama derecha o izquierda. ¿Qué otras causas producen ABERRANCIA del QRS?.
    – Causas:
    A- CON CARDIOPATÏA
    Cardiopatía isquémica (necrosis) Es la forma más frecuente 70-80%. Miocardiopatía dilatada (chagásica, idiopática) 20%
    Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Miocardiopatía hipertrófica
    B-CON CORAZÖN APARENTEMENTE SANO (5-10% del total)
    Morfología de BCRD (verapamilo sensibles)
    Morfología de BCRI (catecolamino sensible)
    C-TOXICOMETABOLICAS
    Intoxicación digitálica (imagen de BCRD + HBAI o HBP)
    Proarritmia por antiarrítmicos
    Alteraciones del medio interno (hipo o hiperkal
    3) La PROCAINAMIDA es un antiarrítmico del grupo Ia de la clasificación de Vaughan Williams ¿Cuáles son sus indicaciones? ¿efectos adversos?
    – Arritmias ventriculares y supraventriculares.
    CONTRAINDICACIONES.REACCIONES ADVERSAS
    – Historia de lupus eritematoso sistémico inducido por procainamida.
    – Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grado en ausencia de marcapasos ventricular.
    – Síndrome de QT largo.
    – Disfunción severa del nódulo sinusal
    En fibrilación o flutter atrial, procainamida puede paradójicamente incrementar la frecuencia ventricular; digoxina u otros medicamentos que enlentecen la conducción nodal atrioventricular deberían administrarse antes de procainamida. Este medicamento puede empeorar los síntomas del síndrome de seno enfermo; puede también exacerbar la miastenia gravis.
    EFECTOS ADVERSOS
    *Aproximadamente 50-80% de los pacientes desarrollan un anticuerpo antinuclear positivo (ANA) con 30-50% de todos los pacientes desarrollando síntomas de lupus eritematoso sistémico durante el uso a largo plazo. Los síntomas o signos comunes son erupción, artralgias, fiebre, pericarditis, y pleuritis.
    *La hipotensión puede ocurrir frecuentemente después de la administración IV rápida.
    *Se han comunicado casos de bradicardia severa, bloqueo nodal atrioventricular o asistolia. Procainamida puede agravar las arritmias ventriculares subyacentes y causar taquicardia ventricular atípica.
    *Los síntomas gastrointestinales ocurren frecuentemente e incluyen náuseas y vómitos. Rara vez se ha producido hepatitis.
    *La fiebre y las reacciones dermatológicas ocasionalmente.
    *La agranulocitosis (< 1%)se ha producido alguna vez y es potencialmente fatal (25%).

  4. NG dijo:

    Las taquicardias supraventriculares las podemos clasificar en base a la morfología del QRS (ancho o estrecho) y al ritmo (regular e irregular) :
    Taquicardias de complejo QRS estrecho regulares:
    I. Taquicardias auriculares: Unifocales: Paroxística (en el 75% de los casos) o Multifocales (habitualmente irregulares).
    II. Taquicardias por reentrada intranodal.
    III. Taquicardias por reentrada ventriculoatrial
    1. Sin preexcitación (vía accesoria oculta)
    2. Síndrome de preexcitación
    IV. Taquicardia incesante de la unión auriculoventricular (Taquicardia de Coumel).
    V. Flutter auricular.
    Taquicardias de complejo QRS estrecho irregulares:
    I. Fibrilación auricular.
    II. Taquicardia auricular multifocal.
    III. Flutter con conducción variable (espontánea o por fármacos bloqueantes del nodo AV).
    Taquicardias de complejo QRS ancho regulares:
    I. Taquicardias supraventriculares: (reentrada intranodal, ortodrómica por vía accesoria, flutter, etc.) conducidas con aberrancia:
    1. Bloqueo de rama preexistente (orgánico)
    2. Bloqueo de rama funcional (desencadenado por la taquicardia)
    II. Taquicardia antidrómica en los Síndromes de preexcitación

    Taquicardias de complejo QRS ancho irregulares:
    I. Fibrilación auricular conducida con aberrancia (bloqueo de rama anatómico o funcional).
    II. Fibrilación auricular en los síndromes de preexcitación (S. Wolf-Parkinson-White).

    Las taquicardias supraventriculares de QRS ancho pueden deberse a bloqueo de rama, conducción por vía accesoria o por fármacos que enlentecen la conducción intraventricular.

    Ante la duda entre TV o TSV con QRS ancho podemos utilizar la ADENOSINA.

    El tratamiento con PROCAINAMIDA se indica en la TV sin inestabilidad hemodinámica.
    Los efectos secundarios de la PROCAINAMIDA son entre otros : GI (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea), mareos, cefalea, prurito, escalofríos, fiebre y reacciones alérgicas,. Concretamente los producidos en la administración IV son la hipotensión y los trastornos del ritmo. En cuanto a tratamientos prolongados con este fármaco los efectos secundarios a destacar son el Sd. lupus-like, la neutropenia, la trombocitopeni a y la anemia hemolítica.

  5. shadow dijo:

    Asociado deberian haber usa Sulfao de magnesio, el TP puede simular una TV rebelde a tratamiento, y segun mi practica medica, deberia ser usado siempre Sulfato de magnesio en ese tipo de TV, al menos que haiga alguna contra indicacion para no usarla.
    Saludos!

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