CASO 58: Neumonía sin fiebre

El día 28/11/2.011 a las 13:34 acude una mujer de 60 años por dolor torácico.

Antecedentes personales:

– HTA en tto con Enalapril 10mg/48h.

– Neumonía en base derecha (Marzo-2.011).

– Diagnósticada en el 2.008 de LEUCEMIA Linfocítica Crónica: LLC estadio II-A con marcadores de mal pronóstico (CD 38 +, expresión ZAP 70, trisomía 12) controlada en Hematología H.Donostia. En tto con: Epoetina 30.000 U.I./sc/bimensual. Filgrastim: (G-CSF:  factor estimulante de colonias de granulocitos) 300 mcg/sc/semanal.

Enfermedad actual:

Desde hace 2 semanas en tto con un jarabe por infección respiratoria: tos y expectoración verdosa. Desde hace 4 días dolor en costado izquierdo que se acentua con la respiración y la tos. No fiebre ni disnea.

Exploración general:

Tª 36,5ºC.   TA 178/97 mmHg.   Fc 106 lpm.   Fr 16 rpm.    SatO2 96%

Buen estado general. Consciente y orientada, bien hidratada y perfundida, Eupneica, coloración cutaneomucosa normal. No lesiones cutáneas. C y C: no signos meningeos, No IY. AC: normal. AP:  mvc. con roncus dispersos que se movilizan con la tos. Abdomen y EEII: sin alteraciones valorables.

Pruebas complementarias:

– Rx de Tórax AP y L: condensación en LII

– Analítica: Creatinina, urea, iones, glucosa, CK y GPT normales/ serie roja normal (Hb 12,2  Htc 38,1  VCM 86,6)/ Plaquetas y TºP-INR normales/ Serie blanca y fórmula normales -> Leucocitos 6.700 (Ntf 3.740, Lf 1.775, M 978, E 180, B 27).

– Se cursan 2 hemocultivos y antigenuria (Neumoco y Legionela).

TTo recibido en urgencias: Levofloxacino 500mg IV, Paracetamol 1g IV

Diagnóstico: Neumonia en LII en paciente con Leucemia

Evolución: después de varias horas en observación, sin fiebre, dolor ni disnea, la paciente es dada de alta. Se pauta tto con Levofloxacino 500 mg/vía oral/24h/7 días (los dos primeros días/12h). Si empeora (fiebre, dolor, disnea, etc.) acudir a H Donostia.

* El día 01/12/11 llega el resultado de los hemocultivos, en los 2, se aíslan algunas colonias de Streptococcus pneumoniae (NEUMOCOCO) sensible a Penicilina, Amoxicilina, Cefotaxima, Eritromicina, Tetraciclina, Clindamicina, Cotrimoxazol, Rifampicina y Ciprofloxacino; Resistente a Gentamicina.

Cuestiones:

– ¿En qué situaciones se indica la vacuna anti-Neumococo?.

– La inmunodepresión puede ser humoral o celular.  Citar ejemplos de cada una de ellas. ¿Qué significación clínica tiene cada una de ellas en el contexto de la infección?

Comentario: ocurre a veces que nos llegan resultados de hemocultivos (+) en pacientes que hemos dado de alta. ¿Qué podemos hacer en esas situaciones?. Es seguro que estarían mejor protegidos con tto antibiótico por vía intravenosa. Podemos llamar por teléfono al paciente y preguntarle por su evolución. Si algo no nos cuadra le indicamos que vuelva a Urgencias, si acaso no lo ha hecho ya.

En el caso planteado se realizaron los hemocultivos al mismo tiempo que se realizaba la extracción de sangre para analítica. Aunque la paciente no presentaba fiebre, el hecho de estar inmunodeprimida por su Leucemia (en tto con G-CSF) hacía probable la indicación de ingreso. La ausencia de signos de gravedad llevó a la decisión de tto ambulatorio.

Para predecir el riesgo de mortalidad individual, de la neumonía, se han desarrollado escalas pronósticas como la de FINE & al (PSI): Edad varones:  nº de años/ Edad mujeres:  nº de años – 10/ Residencia de ancianos: +10/ Neoplasia: +30/ Enfermedad hepática: +20/ Enfermedad renal: +10/ Enfermedad cerebrovascular: +10/ Insuficiencia cardíaca: +10/ Alteración nivel de conciencia: +20/ FR> 30 rpm.: + 20/ FC>125 lpm: +10/ PAS<90 mmHg: +20/ Temperatura < 35ºC o >40ºC: +15/ pH<7,35: +30/ Urea>64 mg/l o Creatinina>1,5 mg/l: +20/ Na<130 nmol/l: +20/ Glucosa>250 mg/l: +10/ Htco< 30%: +10/ pO2<60 mmHg o SatO2<90%: +10/ Derrame pleural: +10

Se recomienda ingreso en pacientes con Fine >70. (nuestra paciente FINE 80).

En presencia de: sepsis grave, insuficiencia respiratoria grave (Fr>30 rpm, pO2/FiO2<250 mmHg) y/o progresión radiológica en 24 h: se recomienda hospitalización en UCI.

En la escala FINE tiene mucho peso la edad del paciente y su coomorbilidad, es muy útil parar detectar pacientes de bajo  riesgo de mortalidad. En los pacientes de riesgo más elevado  es más útil la escala de CURB-65: confusión; urea>44 mg/dl; Fr>30 rpm; PAD<60 mmHg o PAS <90 mmHg y edad > 65 años. -> Ingreso si 2 o más criterios.

VER cuadríptico sobre el manejo de la NAC en los servicios de urgencias. Hay que recordar que, pese a su utilidad, el valor de estas escalas siempre debe ser orientador. Debemos de valorar también posibles condicionantes que dificulten o comprometan la asistencia domiciliaria (problemas sociales o psiquiátricos, etc), primando siempre la “seguridad del paciente”.

Por otro lado, se define como síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) la presencia de 2 o más de las siguientes condiciones: Tª >38,5ºC o <35ºC/ Fc>90 lpm/ Fr>20 rpm o pCO2<32 mmHg/ Leucocitosis > 12.000 o <4.000 o >10% de cayados.

Se define como SEPSIS el SRIS causado por una infección con cultivo positivo o identificada en la exploración. (según estos criterios nuestra paciente tiene una bacteriemia sin sepsis).

* Estimados MIR, el post quedó espesito. Quizá no haya necesidad de repetir los criterios de las escalas (FINE, CURB-65, ATS/IDSA 2.007, etc) o del SRIS, SEPSIS, Sepsis grave, Shock séptico, Síndrome de disfunción multiórgano o de la utilidad de los diferentes marcadores biológicos: PCR, Fibrinógeno,  Procalcitonina, Lactato, etc, etc. Pero a estas alturas ya me conoceis -> Seguiré repitiéndome, aunque odie la reiteración (a veces son necesarias dosis de refuerzo, una vez y otra vez hasta alcanzar niveles adecuados).

Os dejo con “Así habló Zarathustra”  de Richard Strauss: ()

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4 respuestas a CASO 58: Neumonía sin fiebre

  1. neumonia dijo:

    No sabía que podía haber neumonía sin fiebre, es raro porque se supone que es una reacción para avisar precisamente de la inflamación de los pulmones, ?no?

    • Josu Abecia dijo:

      La ausencia de fiebre y de leucocitosis dificultan el diagnóstico de la sepsis.
      No debemos de olvidar que la hipotermia (temperatura menor de 35ºC) y la leucopenia (menos de 4.000 leucocitos) son criterios del llamado síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y en general se asocian a un pronóstico más desfavorable.

  2. saporima dijo:

    Sí,todos trataran con la misma integridad.
    Que perviva el sentido profesional-vocacional, es el motor que mueve al MÉDICO. “No temais aún existen médicos”

  3. Muy de acuerdo con el comentario de saporima, un blog estimulante además de por su contenido, por la actitud de los porfesionales implicados.
    Fuerte abrazo

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