CASO 108: varón de 91 años con dolor en FII y presíncope.

El día 16 de Noviembre del 2013 acude un varón de 91 años, traído en ambulancia, por dolor abdominal y presíncope.

Antecedentes personales: * HTA en tto con Enalapril 10 mg + Indapamida 1,5 mg  / *Enfermedad diverticular en colon izquierdo / *Probable neoplasia de próstata  diagnosticada en el 2006 (rechazó proseguir estudio), en tto con Tamsulosina 0,4 mg / Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal (3,6 cm en el 2006) / * IQ: Herniorrafia inguinal bilateral; Prótesis de ambas caderas / * TEP en 1991 tras cirugía de cadera izquierda / * Ingreso en el 2009 por disartria. Encefalopatía vascular crónica. Pequeña lesión isquémica aguda en corona radiata derecha -> en tto desde entonces con AAS 300 mg/día y Omeprazol 20 mg/día / Vive sólo, autónomo para las AVD.

Enfermedad actual: Refiere que estando previamente bien, ha notado un tirón a nivel inguinal izquierdo, mareo y desvanecimiento con caida al suelo sin llegar a perder el conocimiento. La familia refiere que está con cuadro catarral desde hace 3 días.

Exploración general: TA 156/117 mmHg.  Fc 65 lpm. SO2 91%  Tª 35,7ºC. Afectado. Consciente, disártrico, bien hidratado y perfundido. coloración mucocutánea normal. Eupneico en reposo. No rigidez de nuca ni signos meníngeos. No ingurgitación yugular. AC: rítmica sin soplos. AP: roncus dispersos. Abdomen: blando y depresible con dolor a la palpación de vacio izquierdo sin signos de peritonismo. EEII: sin edemas ni signos de TVP. Dolor y hematoma en región lateral de cadera izquierda con ligera limitación funcional. Exploración neurológica: aturdido, responde a órdenes sencillas, alteración en la evocación del lenguaje (disartria), comprensión mantenida, sin otros hallazgos valorables.

Pruebas complementarias:

* Analítica: Creatinina 2,1 / Urea 68 / Glucosa 273 / Na 138 / K 4,3 / CK 76 / CK-MB 3,8 / TnT 51 / Hb 10,4 / Htc 32,1 / VCM 99 / Leucocitos 10.300 confórmula normal / Plaquetas 214 / INR 0,94

* ECG: RS a 89 x´ HBAI.

* Rx Tórax: dudosa imagen de condensación en base derecha.

* Rx Pelvis: Prótesis (PTC) de ambas caderas. No se aprecian lineas de fractura. Cambios degenerativos severos  a nivel  de articulación coxofemoral izquierda. -> interconsulta con Traumatología: se aprecia  una alteración crónica de la PTC izquierda que podría justificar la limitación funcional acentuada por el traumatismo tras la caída. No aprecia lesiones agudas.

* TC CRANEAL realizado sin CIV: signos de atrofia corticosubcortical a nivel supra e infratentorial. No se ven masas ni desplazamiento de las estructura de la línea media.

EVOLUCIÓN: durante su estancia en observación, se le mantiene monitorizado. Al cabo de unos 30 minutos de su llegada el paciente presenta mejoría de su disartria hasta llegar a normalizarse. Habla de forma espontánea relatando lo sucedido. Al rato de volver de rayos presenta deterioro de nivel de conciencia, con rigidez, crisis tónica que cede espontáneamente al cabo de unos 30 segundos. No presenta periodo estupor postcrítico. Una vez recuperado su nivel conciencia refiere agudización del dolor en flanco izquierdo y se constata hipotensión TA 60/30 mmHg; Fc 91 lpm; SO297%; Fr 16 rpm.

-> Algo va mal. Qué puede ser?

VER EVOLUCIÓN -> (se cursa TC ABDOMINO-PÉLVICO: Aneurisma abdominal pararrenal de 7 cm con colección líquida pararrenal anterior/superior con desplazamiento anterior del riñon izquierdo en relación a aneurisma roto)

6191619

Esta entrada fue publicada en CASOS CLINICOS y etiquetada , , . Guarda el enlace permanente.

5 respuestas a CASO 108: varón de 91 años con dolor en FII y presíncope.

  1. lupeiretti dijo:

    pulsos periféricos !!!!! posiblemente disección del aneurisma aórtico infrarrenal…

  2. Castillo dijo:

    Mi pregunta es: en casos como éste, aunque el Radiólogo proteste, no sería más practico haberle hecho un TAC abdominal después del de cráneo? La posibilidad de una ROTURA de aneurisma abdominal no es pequeña… (los aneurismas torácicos se disecan, los abdominales se ROMPEN).

  3. Lupeiretti: pulsos femorales bilaterales ++ pulsos distales, pedios –
    Castillo: lo que comentas es razonable. Pienso que Elena y Julia, las compañeras que atendieron al paciente, lo hicieron bien. Es muy frecuente que pacientes de edad avanzada se presente en Urgencias por mareo, síncope, presíncope, caídas… Elaborar una historia clínica que se acerque a la realidad es díficil: antecedentes personales, tratamiento actualizado (“es una pastilla rosa pequeña?”), ¿tuvo pérdida de conciencia? -> bueno, un poco, etc, etc…
    El deterioro del paciente y la Hipotensión (no presente a su llegada) les hizo pensar en rotura de AAA.
    Un saludo y gracias por vuestros comentarios. Josu.

  4. La historia fué completa, y acertada

  5. Castillo dijo:

    La historis fué completa y acertada. Sin duda. FELICIDADES.

Responder

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Cerrar sesión / Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Cerrar sesión / Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Cerrar sesión / Cambiar )

Google+ photo

Estás comentando usando tu cuenta de Google+. Cerrar sesión / Cambiar )

Conectando a %s