Varón de 63 años, HTA en tto con Enalapril 20 mg/día, refiere hoy a las 7:00 am, cuando iba caminado, episodio de palpitaciones y dolor torácico opresivo asociando mareo, sudoración fría y disnea que le ha obligado a pararse. Acude a Urgencias a las 9:00 am sin dolor.
Exploración general: PA 149/83 Fc 155 SatO2 100. Buen estado general. Bien hidratado y perfundido, eupneico en reposo. No IY. AC: taquiarritmia, sin soplos. AP: normal. Resto anodino.
Pruebas complementarias: ECG:
– Rx Torax: indice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad, sin signos de fallo cardíaco ni otras alteraciones.
– Analítica: Glucosa 189 / Creatinina, Urea e Iones normales / Troponina T 56 / Hb 15.5 / Leucocitos 7.600 / Plaquetas 249.000 / INR 1.02
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* Cuestiones:
- Analizamos el ECG: taquicardia de QRS ancho (159 mseg) con morfología de bloqueo de rama izquierda (no presente en ECG previos, en ritmo sinusal)… Los altos voltajes del QS en cara anterior sugieren HVI (onda S en V3 > 50 mm).
- Su ritmo es regular?…. SI o NO ???
- QUÉ HACEMOS con el paciente?… de momento está estable… incómodo con las palpitaciones y con mala tolerancia al esfuerzo (al ir al baño se fatiga)… estaría bien normalizar su frecuencia cardíaca…. CÓMO?
URGENCIAS BIDASOA 
….hay un PR corto 62….habría que descartar un síndrome de pre-excitación….
Ritmo rápido, arrítmico, QRS ancho. Me inclino a pensar que se trata de una fibrilacion auricular. Si está estable, como es el caso, iniciaría perfusion de amiodarona, con el desfibrilador listo por si hay que actuar…
* Hola Montse la máquina marca un PR de 62:… es un error. El ritmo NO es sinusal.
* OK Dionel, se trata de una FIBRILACIÓN AURICULAR con respuesta ventricular rápida (155 lpm) y QRS ancho con morfología de BRI que no mostraba en sus ECG previos, estando en ritmo sinusal.
De inicio reciente (2 horas de evolución).
El paciente no refiere antecedentes relevantes salvo la HTA en tto con Enalapril. Tiene sobrepeso: pesa unos 100 kg y un altura de 180 cm.
….ok…..es un ritmo no sinusal irregular de QRS ancho….una fibrilación auricular…..pero podeis explicar que significa cuando decis con imagen de bloqueo de rama izquierda o derecha…que significa? gracias
Hola Montse: para entender el significado de la imagen de bloqueo de rama izquierda o derecha hay que tener nociones de FISIOLOGÍA.
Las células están recubiertas de una membrana.
Se llama POTENCIAL de MEMBRANA a la diferencia de voltaje eléctrico a ambos lados de la membrana, producto de la distribución asimétrica de iones. El potencial de reposo de una célula es producido por diferencias en la concentración de iones dentro y fuera de la célula y por diferencias en la permeabilidad de la membrana celular a los diferentes iones.
Ese equilibrio se puede modificar: DESPOLARIZACIÓN -> REPOLARIZACIÓN.
El sistema de conducción eléctrica del corazón permite que el impulso generado en el nodo sinusal sea propagado y estimule al miocardio: la onda eléctrica llega al nódulo auriculoventricular y de ahí al haz de His que se divide en 2 ramas: las ramas derecha e izquierda, y esta última se divide en dos fascículos: uno anterior y otro posterior.
El ECG registra esos cambios de voltaje:
– Onda P: despolarización del nodo sinusal.
– QRS: despolarización simultánea de ambos vetrículos => QRS ESTRECHO
* Si la rama derecha esta bloqueada: se despolariza primero el ventrículo izquierdo y después el derecho => QRS ANCHO > 120 mseg.
* Si la rama izquierda esta bloqueada: se despolariza primero el ventrículo derecho y después el izquierdo => QRS ANCHO > 120 mseg.
Esa direferente dirección en la despolarización se refleja en el ECG:
– BRIHH: complejo QS o rS en la derivación V1; una onda R monofásica en las derivaciones I y V6.
– BRDHH: onda R´ en V1 que da lugar a complejos RSR´. Habitualmente la R´ es más alta que onda R inicial; Onda S en I, aVL y V5-6.
Me hace gracia que la nomenclatura de las ondas siga un orden alfabético: P-QRS-T…U
– IAM. Pienso que la FA de reciente comienzo hay que intentar revertirla… Y solicitar hemodinamica urgente… Corriendo a Donostia… Pero con amiodarona, doble antiagregacion, etc…
– Dolor torácico opresivo. La presencia de BCRIHH de nueva aparición nos debe hacer pensar en IAM…
– En presencia de síntomas sugestivos de IAM, la presencia de un nuevo BCRIHH es indicación de tratarlo como IAM EXTENSO… Hay criterios EKG engorrosos para discernirlo… Lo practico, pienso, es tratarlo como IAM… Con FA rápida … Uuufff
OK Doinel, ese fue el pensamiento de la médico que atendió al paciente:
BRI de nueva aparición + dolor precordial = SCACEST.
La imagen de bloqueo no permite ver con claridad la alteración de la repolarización.
La FA rápida puede producir ANGINA HEMODINÁMICA y a su vez la FA puede ser causada por isquemia…. dilema!
En cualquier caso es prioritario normalizar la frecuencia cardiaca. Si la causa fuera isquémica… con mucha más razón / prioridad.
Podemos usar AMIODARONA… su efecto suele ser lento… si no fuera efectiva o el paciente se inestabiliza -> CARDIOVERSIÓN.
La cardioversión se indica cuando el paciente está inestable: es cierto; pero esa premisa de «inestabilidad» no es imprescindible.
Que pasó con el paciente? Lo aceptaron en hemodinámica? Revirtió?