MIR 2013: preguntas de CARDIOLOGÍA

Preámbulo: hace unos meses uno de los MIR del Bidasoa me pedía que les pusiera un exámen. Hacer un buen test de conocimiento tiene un alto grado de dificultad (lucha contra la impugnación). Una colega me decía que si yo odiaba los exámenes a qué tanto interés en reproducir el sufrimiento de poner en cuestión nuestro conocimiento sobre determinadas materias. (pensaba para mis adentros «me gustan las tareas bien realizadas»)

Otra cuestión son los exámenes a plazas de especialista (OPE). Al analizar los resultados de dichos exámenes a médicos especialistas las curvas se alejan de la normalidad,  se observan curvas bimodales que apuntan a la existencia de dos subgrupos de opositores (los elegidos versus los no elegidos).

Otras plazas ( por ejemplo las de gestión) tienen un tratamiento diferente. Ahí está más clara la elección, salvo peleas internas que pongan en cuestión el puzle programado. Se cumple la misma premisa:  «solo los elegidos serán elegidos».

Existe un pacto de silencio al respecto. El que quiera entender que entienda y actue en consecuencia si es que se siente capaz (yo NO).

Soy un enamorado del sistema MIR y por eso me reitero en copiar las preguntas del MIR de este año:

PREGUNTAS DE CARDIOLOGÍA Y CIRUGÍA CARDIOVASCULAR  (ver respuestas razonadas por cortesía de @medicorazon ):
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Pregunta 13 ,vinculada a la imagen nº7:

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Un paciente de 47 años, fumador, con antecedentes de hipercolesterolemia y diabetes, consulta por presentar en las últimas 48 horas intensos episodios de dolor torácico opresivo retroesternal, irradiados a hombros, de unos 15 minutos de duración, en reposo. En el ECG realizado durante una de las crisis se observa un descenso transitorio del segmento ST de 1,5 mm en V2-V5. La analítica no presenta elevación de biomarcadores de necrosis y el ecocardiograma es normal. ¿Cuál es el diagnóstico que motivó la realización de la coronariografía de la imagen nº7?

1. Angina estable.
2. Angina inestable de riesgo intermedio o alto.
3. Infarto agudo de miocardio.
4. Angina inestable de bajo riesgo.
5. Miocardiopatía de Tako-Tsubo.

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Respuesta: 2. Varón con múltiples FRCV, episodios de angina de 2 días de evolución. En el ECG descenso transitorio del ST en V2-V5 (territorio de la coronaria izquierda)… se trata de una angina inestable. Si hacemos el score TIMI, vemos que tiene tres criterios: tres FRCV, cambios ECG y episodios en las últimas 24 h. => Angina inestable de riesgo intermedio o alto

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Pregunta 14 vinculada a la imagen nº 7:

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Respecto a la anatomía coronaria de este paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es INCORRECTA?

1. El TCI es normal, sin placas de aterosclerosis.
2. El catéter llega a la coronaria izquierda por vía arterial, pudiendo emplearse diversas vías de acceso (femoral, radial…).
3. La necesidad de revascularización coronaria, percutánea o quirúrgica, depende de la gravedad de las lesiones, de los síntomas y de la extensión de la isquemia miocárdica.
4. Si se realiza tratamiento de la estenosis de la DA con angioplastia e implante de stent farmacoactivo, se debe mantener durante meses un tratamiento antiagregante plaquetario, con aspirina asociada a clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.
5. Las lesiones responsables de los síndromes coronarios agudos son placas aterosclerosas que sufren roturas o erosiones.

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Respuesta 1. En la imagen vemos la coronaria izquierda: el tronco común izquierdo (TCI) y sus dos ramas: la descendente anterior y la circunfleja. El acceso del catéter hasta ahí es por vía arterial (femoral, radial…). En este caso vemos el TCI estenosado por placas de ateroesclerosis. La rotura o erosión de las placas ateroesclerosas es la causa del síndrome coronario agudo. Es INCORRECTO que el TCI es normal, sin placas de ateroesclerosis .

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Pregunta 15: vinculada a la imagen nº8:

Paciente de 58 años que acude a urgencias por presentar taquicardias frecuentes de comienzo brusco. El paciente no tiene antecedentes personales de interés salvo la historia de taquicardias desde hace unos años, sobre todo relacionada con cambios posturales acompañadas de mareo y dolor torácico. La figura muestra un trazado de ECG a su admisión en urgencias, donde el paciente manifestaba que la taquicardia estaba teniendo un comportamiento incesante, comenzando y finalizando de forma espontánea en múltiples ocasiones. En su opinión, el diagnóstico más probable en este paciente es:

1. Taquicardia de reentrada AV mediada por una vía lenta intranodal.
2. Síndrome de Brugada asociado a taquicardias.
3. Síndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilación auricular.
4. Taquicardia ventricular.
5. Vía accesoria AV y taquicardia de reentrada ortodrómica.

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Respuesta 5. En la imagen vemos el inicio de una taquicardia regular de QRS estrecho. A la izquierdo en ritmo sinusal: vemos una onda delta, especialmente visible en V3-V6 con PR corto debida a una vía accesoria: prexcitación (WPW). Se trata de Vía accesoria AV y taquicardia de reentrada ortodrómica: circula por el nodo AV en dirección normal, su QRS es estrecho.

En muy raras ocasiones el brazo anterógrado de la taquicardia es la vía accesoria: el QRS es ancho… la vuelta retrógrada circula por el nodo AV en dirección contraria… por eso se les llama taquicardias antidrómicas.

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Pregunta 16, vinculada a la imagen nº8:

Una vez controlado el episodio agudo, qué tratamiento es el más aconsejado en este caso:

1. Tratamiento quirúrgico.
2. Tratamiento con amiodarona.
3. Ablación con catéter de la vía accesoria.
4. Marcapasos antitaquicardia.
5. Desfibrilador automático.

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Respuesta 3. Hemos detectado que se trata de una taquicardia de reentrada mediada por vía accesoria = WPW. El tto más aconsejado es la ablación con catéter de la vía accesoria.

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Pregunta 80: 

El 90% de los aneurismas del ventrículo izquierdo, como complicación de un infarto de miocardio transmural, son secundarios a una oclusión aguda de la arteria coronaria:

1. Tronco común de la arteria coronaria izquierda.
2. Arteria descendente anterior.
3. Arteria circunfleja.
4. Arteria descendente posterior.
5. Arteria coronaria derecha.

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Respuesta 2. La arteria descendente anterior irriga el ventrículo izquierdo. Puede ocurrir a veces que la zona infartada se reblandezca, se abombe… esa zona aneurismática se manifiesta en el ECG con persistencia de la elevación del ST

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Pregunta 81:

Un hombre de 73 años hipertenso, con fracción de eyección de ventrículo izquierdo de 30% y lesión del 95% en tronco común izquierdo, es intervenido de doble bypass aortocoronario. Precisa balón de contrapulsación al final de la intervención que se puede retirar 8 horas después. Al día siguiente presenta desorientación, livedo reticularis y lesiones violáceas parcheadas en los dedos de los pies. Señale la respuesta FALSA:

1. El diagnóstico diferencial incluye la angeítis de Churg-Strauss y la panarteritis.
2. En este caso no hay evidencia de beneficio para el tratamiento con corticoides.
3. La insuficiencia renal aparece generalmente de una a cuatro semanas tras el evento desencadenante.
4. El órgano más frecuentemente afectado es el intestino.
5. Al microscopio de luz polarizada se observarán cristales birrefringentes.

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Respuesta 3.? Es FALSO que la insuficiencia renal aparece generalmente de una a cuatro semanas tras el evento desencadenante. Se trata de un embolismo por cristales de colesterol (birrefringentes). El deterioro de la función renal generalmente aparece en el plazo de 24-72 horas.

Respuesta 4.? Es FALSO que el órgano más frecuentemente afectado es el intestino… el más afectado es el riñón.

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Pregunta 82:

Mujer de 45 años que presenta hipertensión arterial (190/120 mmHg) acompañada de K 2,5 mEq/l. Se realiza ecografía abdominal que muestra estenosis de ambas arterias renales. Indique que tratamiento está contraindicado:

1. Enalapril.
2. Propanolol.
3. Amiloride.
4. Prazosin.
5. Amlodipino.

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Respuesta 1. Enalapril está contraindicado en la estenosis de ambas arterias renales.

Ambos riñones están poco perfundidos (debido a la estenosis arterial) y sólo pueden crear el gradiente de presión necesario para filtrar mediante la contracción de la arteriola eferente. Si administramos un IECA, provocaremos la relajación de esta arteriola y la caída de la tasa de filtrado glomerular… tendremos un problema…

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Pregunta 84:

¿Que alteración ecocardiográfica es sugestiva de taponamiento cardiaco?

1. Alternancia eléctrica.
2. Alternancia mecánica.
3. Colapso diastólico de cavidades derechas.
4. Colapso sistólico de cavidades derechas .
5. Colapso sistólico de cavidades izquierdas.

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Respuesta 3. En el taponamiento cardiaco el líquido pericárdico limita el llenado cardiaco: la diástole. Las cavidades derechas son más delgadas… más susceptibles al colapso diastólico de cavidades derechas.

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Pregunta 85:

Si en un paciente con insuficiencia cardiaca crónica detectamos unas ondas v prominentes en el pulso venoso yugular y en la auscultación cardiaca se ausculta un soplo holosistólico en el área del apéndice xifoides que se acentúa con la inspiración profunda. ¿Cuál es la valvulopatía responsable de esta exploración física?

1. Insuficiencia mitral.
2. Insuficiencia pulmonar.
3. Insuficiencia tricúspide.
4. Insuficiencia aórtica.
5. Estenosis aórtica.

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Respuesta 3. En la insuficiencia tricúspide la válvula no se cierra y en la sístole parte de la sangre del ventrículo derecho regresa a la aurícula derecha : auscultamos un soplo sistólico que se acentúa con la inspiración profunda. El aumento de presión en aurícula derecha se transmite a la yugular: veremos ondas v prominentes en el pulso venoso yugular.

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Pregunta 86:

¿Qué exploración aconsejaría en primer lugar a un paciente de 82 años que refiere angina de esfuerzo y que a la auscultación presenta un soplo sistólico eyectivo de intensidad 3/6?

1. Una prueba de esfuerzo.
2. Una coronariografia.
3. Un ecocardiograma de ejercicio.
4. Un TAC coronario.
5. Un ecocardiograma-Doppler.

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Respuesta 5. Angina de esfuerzo y soplo sistólico sospecha es una estenosis aórtica. La angina puede ser debida a la propia estenosis o a coronariopatía subyacente (muchas veces van asociadas). En primer lugar estudiar la valvulopatía: con un ecocardiograma-Doppler

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Pregunta 87:

Mujer de 70 años, hipertensa y diabética que ha trabajado de dependienta toda su vida. Consulta por una lesión maleolar interna en la pierna derecha con intenso dolor durante todo el día que empeora durante la noche. A la exploración destacan cordones varicosos no complicados en ambas extremidades y pulsos femorales y poplíteos normales con ausencia de distales. ¿Qué exploración deberíamos realizar en primer lugar?:

1. Eco-doppler venoso de miembros inferiores.
2. Angiorresonancia de miembros inferiores.
3. Arteriografía.
4. Indice tobillo-brazo.
5. AngioTC.

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Respuesta 4 . Índice tobillo-brazo . Hipertensa, diabética con ausencia de pulsos distales con femorales y poplíteos conservados… sin edema que sugiera TVP. Estudio de isquemia crónica de miembros inferiores.

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Pregunta 88:

Ante un paciente de 50 años con sospecha clínica de disección aguda de aorta tipo A (clasificación de Stanford) en situación inestable (dolor precordial agudo, hipotensión arterial ligera y ansiedad intensa), indique el estudio diagnóstico pertinente para confirmar el diagnóstico e identificar los detalles anatómicos previo a la cirugía.

1. Tomografia computarizada.
2. Ecocardiografia transesofágica.
3. Ecocardiografia transtorácica.
4. Resonancia magnética.
5. Aortografía.

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Respuesta 1. Ante una sospecha clínica de disección, la técnica de elección es la Tomografia computarizada. El paciente está inestable: mejorar esperar a RMN o Aortografía. En la disección aguda de aorta tipo A (clasificación de Stanford) = afectación de aorta ASCENDENTE se indica cirugía… el ecocardiograma puede detectar la disección pero no identifica con exactitud los detalles anatómicos: compromiso de los troncos supraaórticos, etc.

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Pregunta 89:

Un paciente de 62 años de edad, portador de una bioprótesis de pericardio en posición mitral desde hace dos años. Ingresa de urgencia por presentar un síndrome coronario agudo. Dos días después y tras una evolución favorable, presenta de forma súbita un cuadro de insuficiencia cardiaca con edema agudo de pulmón. Señale cuál es la opción diagnóstica en este caso entre las siguientes posibilidades:

1. Insuficiencia mitral aguda posinfarto .
2. Aneurisma ventricular izquierdo.
3. Comunicación interventricular aguda.
4. Comunicación interauricular posinfarto.
5. Disfunción de la bioprótesis por probable endocarditis aguda.

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Respuesta 3. Paciente con IAM que al cabo de 2 días presenta de forma brusca EAP. Las complicaciones mecánicas del IAM son: Insuficiencia mitral aguda por rotura de musculo papilar de la válvula mitral… Comunicación interventricular aguda y Rotura de pared libre. Si el paciente tiene colocada una válvula mitral el funcionamiento de esta no depende de los músculos papilares.

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Pregunta 90

En relación a la cirugía de revascularización coronaria, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es FALSA?

1. La angina desaparece o mejora de forma importante en cerca del 90% de los pacientes que reciben una revascularización completa.
2. La permeabilidad a largo plazo es mayor con injerto de arteria mamaria que con injerto de vena safena.
3. Los pacientes con enfermedad de tres vasos y disfunción ventricular izquierda suelen recibir como primera opción de revascularización la cirugía coronaria.
4. En los pacientes diabéticos es preferible la revascularización percutánea a la cirugía de revascularización coronaria.
5. La edad avanzada y la disfunción ventricular izquierda son factores que incrementan el riesgo operatorio en la cirugía coronaria.

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Respuesta 4. Es FALSO que en los pacientes diabéticos es preferible la revascularización percutánea a la cirugía de revascularización coronaria.  http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1211585

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Pregunta 91:

¿Qué tipo de estimulación eléctrica mejora la morbilidad y mortalidad en los pacientes con miocardiopatía dilatada, en ritmo sinusal con QRS ancho y morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His?

1. La estimulación en aurícula derecha.
2. La estimulación en ventrículoderecho.
3. La estimulación auriculo-ventricular.
4. La estimulación biventricular.
5. La estimulación en ventrículoizquierdo.

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Respuesta 4. La estimulación biventricular: la terapia de resincronización (TRS) mejora la sincronía de los dos ventrículos y con ello el gasto cardiaco.

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Pregunta 226:

Paciente varón de 26 años de edad, deportista de competición, es estudiado porque su hermano ha tenido una muerte súbita. Las pruebas complementarias detectan la existencia de una miocardiopatía hipertrófica obstructiva. Señale la opción FALSA respecto a dicha patología:

1. El tratamiento con betabloqueantes ayuda a reducir los síntomas.
2. Se debe recomendar el abandono del deporte de competición.
3. La digoxina es útil para reducir el gradiente subaórtico.
4. Los diuréticos se deben evitar o utilizar con gran cuidado.
5. Dado el carácter hereditario de la patología se debe realizar estudio de despistaje en el resto de familiares directos.

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Respuesta 3. Es FALSO que La digoxina es útil para reducir el gradiente subaórtico.  La digoxina, por su efecto inotropo positivo, aumenta el gradiente y está contraindicada.

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Ver también preguntas de cardiología de otros exámenes:

• MIR 2018
• MIR 2017
• MIR 2016

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