EXAMEN MIR Febrero-2018, preguntas de cardiología

Preámbulo:  Me gusta repasar el examen MIR, consultando internet en caso de dudas, sin ninguna presión, … solo con el afán de mantenerme al día, seguir aprendiendo. Si tuviera que re-acreditar mi competencia profesional en base a un examen similar (sin tener acceso a internet o conocer previamente las respuestas) … me quedaría en el paro… 

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Pregunta 01:

Un hombre de 82 años, con antecedentes de miocardiopatia dilatada, acude a urgencias por síncopes recurrentes en la última semana. Se realiza un electrocardiograma que muestra:

1. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo posterior.
2. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior.
3. Bloqueo completo de rama izquierda.
4. Bloqueo de rama derecha.

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Respuesta correcta: 2. Bloqueo de rama derecha con hemibloqueo anterior.

Bloqueo de rama derecha (BRD) = QRS ancho (mayor de 120 mseg). En V1: morfología de rSR’ con onda R’ ancha. En V6: morfología de qrS, con onda S ancha. Alteraciones secundarias de la repolarización: onda T negativa en V1 y V2 (polaridad contraria al QRS).

Hemibloqueo anterior (HBA) = Desviación del Eje a la Izquierda. En I y/o aVL: morfología de qR. En II, III y/o aVF: morfología de rS.

El bloqueo completo de rama se caracteriza por un QRS ancho = mayor de 120 mseg (3 cuadritos). Nos fijamos en V1: si es POSITIVA, del tipo rsR´ o rsr´  -> BRD. En general un bloqueo de rama no modifica el eje… Si vemos un BRD con eje desviado a la izquierda, con morfología qS (NEGATIVA) en derivaciones inferiores (II,III y avF) => BRD + HBA… Por el contrario si vemos un BRD con eje desviado a la derecha, con morfología qR (POSITIVA) en derivaciones inferiores (II,III y avF)  => BRD + HBP (hemibloqueo posterior).

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Pregunta 02:

Hombre de 40 años con hipertensión arterial, en tratamiento con enalapril, amlodipino e hidroclorotiazida a dosis plenas. En consulta tiene cifras de presión arterial por encima de 150/100 mmHg y el resultado de la Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) de 24 horas se muestra en la imagen. La franja sombreada de la derecha indica el periodo de sueño. Asegura cumplir bien el tratamiento, hace ejercicio a diario y come con poca sal. No toma medicamentos que puedan subir la presión arterial. ¿Cuál es la actitud más correcta en este momento?

1. Mantener su tratamiento actual sin cambios y repetir la MAPA en 6 meses
2. Asociar un antialdosterónico, suspender la hidroclorotiazida y revisar en consulta en 6 meses.
3. Asociar olmesartán y repetir la MAPA en 6 meses.
4. Plantear estudio para descartar causas de hipertensión secundaria y asociar un cuarto fármaco.

Respuesta correcta: 4. En la imagen vemos un MAPA con cifras de TA fuera de rango, tanto de día como de noche. No se trata de un fenómeno de HTA de bata blanca, estamos ante una HTA resistente, a pesar del tto con 3 fármacos a dosis plenas. Se debe plantear estudio para descartar causas de hipertensión secundaria y asociar un cuarto fármaco.

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Pregunta 03:

Mujer de 44 años intervenida de neoplasia de colon mediante laparotomía en línea media sin incidencias remarcables. Al cabo de unas horas de postoperatorio, presenta de forma progresiva mal estado general, intranquilidad y disconfort. En el momento de su exploración tiene buen estado de conciencia, esta afebril pero sudorosa, taquicárdica (132 l/min), con hipotensión arterial (82/52 mmHg), frecuencia respiratoria de 24 por min y una saturación arterial de oxigeno del 97%. La auscultación respiratoria es normal y esta rítmica. La palpación abdominal es algo dolorosa y los drenajes quirúrgicos tienen débito escaso. Revisa una radiografía de tórax realizada para comprobación de una vía central sin apreciar patología cardiopulmonar relevante. En la analítica urgente objetiva un leve descenso de la hemoglobina respecto al preoperatorio. En este contexto Vd. realiza una ecografía ecoFAST focalizada en hipocondrio derecho (imagen 1) y ventana cardiaca subxifoidea (imagen 2). ¿Cuál es su mejor opción terapéutica?

1. Aviso urgente a cirugía para revaloración de la paciente por probable sangrado intraabdominal como complicación de la intervención quirúrgica.
2. Oxigeno a alto débito, sueroterapia intensiva, iniciar noradrenalina endovenosa y antibioterapia por sospecha de sepsis.
3. Pericardiocentesis ecoguiada y en función del resultado, revisar posteriormente la causa del posible derrame pericárdico.
4. Considerar fibrinolisis dada la alta probabilidad clínica de tromboembolismo pulmonar agudo grave.

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Respuesta correcta: 3. En la imagen 1 (hipocondrio derecho) no se aprecia líquido libre en el receso de Morrison (entre hígado y riñón derecho)… si hubiera liquido libre pensaríamos en sangrado intraabdominal.

El cuadro no impresiona de Sepsis… afebril,  cuadro de inicio reciente tras la cirugía («poco tiempo»).

La Saturación de O2 del 97% no sugiere TEP, si lo fuera la fibrinólisis estaría contraindicada dada la cirugía reciente.

En la imagen 2 (subxifoidea) se aprecia derrame pericárdico… la inestabilidad hemodinámica (hipotensión arterial, taquicardia, taquipnea) orienta a taponamiento cardiaco y a la necesidad de Pericardiocentesis. 

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Pregunta 04:

Mujer de 69 años que acude a consulta externa de Cardiología refiriendo disnea limitante de moderados-pequeños esfuerzos instaurada en los últimos meses. El electrocardiograma muestra fibrilación auricular con respuesta ventricular controlada. A la exploración destaca un soplo diastólico. Realizamos un ecocardiograma transtorácico. ¿CuáI cree que es el diagnóstico más probable de esta paciente?

1. Endocarditis bacteriana.
2. Estenosis mitral.
3. Miocardiopatía hipertrófica.
4. Insuficiencia aórtica.

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Respuesta correcta: 2. Inicialmente podríamos descartar las opciones 1 y 3: el cuadro no sugiere endocarditis y en la imagen no se ve ninguna verruga. En la miocardiopatía hipertrófica escucharíamos soplo sistólico (bien por el gradiente subaórtico que se podría generar o bien por Insuficiencia Mitral secundaria a SAM = movimiento sistólico de la valva anterior mitral que interfiere el cierre de la válvula).

En la estenosis mitral y la insuficiencia aórtica se ausculta soplo diastólico. En la imagen de la derecha, centrada en la válvula mitral, con el Doppler color apreciamos un flujo diastólico (llenado ventricular) turbulento además de objetivar unos velos mitrales engrosados y con ecogenicidad aumentada. También podemos apreciar la aurícula izquierda muy dilatada… todo ello junto a la presencia de fibrilación auricular apuntan a estenosis mitral.

Nota: me parece interesante dar importancia a la ecografía en el MIR, pero la eco es un proceso dinámico… resulta un poco cruel adjuntar una imagen  y «ahí te las apañes«:

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Pregunta 13:

¿Cuál es el diagnóstico de sospecha de la siguiente imagen ecocardiográfica?

1. Disección aórtica.
2. Estenosis aórtica.
3. Endocarditis aórtica.
4. Mixoma valvular aórtico.

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Respuesta correcta: 3. Imagen de plano apical 5 cámaras. A la izquierda en diástole y a la izquierda sístole.

Imagen hiperecoica en dedo de guante con origen a nivel de válvula aórtica, que en diástole protruye hacia el tracto de salida VI y en sístole hacia raíz aórtica que puede sugerir endocarditis aórtica.

Mixoma valvular aórtico ¿? … El mixoma es el tumor benigno más común del corazón,  su localización en válvula aórtica es extremadamente poco frecuente y además no se aprecia como una imagen hiperecoica como en este caso.

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Pregunta 14:

Hombre de 83 años que acude a urgencias por astenia, malestar general y diarrea.- Antecedentes de HTA, diabético con enfermedad renal crónica (EFG 32 mL/min) e insuficiencia cardiaca (FE 30%). En tratamiento con digoxina, nebivolol, furosemida, alopurinol, espironolactona, enalapril, atorvastatina y sitagliptina. En la exploración destacan signos de deshidratación de mucosas. PA 90/44 mm/Hg, FC 67 lpm. Análisis: Hb 10,8 /dL, glucosa 156 mg/dL, urea 125 mg/dL, urea 125 mg/dL, creatinina 3,25 mg/dL, K 7,5 mEq/L, Na 138 mEq/L, pH 7,31, bicarbonato 16 mmoI/L. Se realiza el siguiente ECG. ¿Cuál es la primera medida a instaurar en este paciente?

1. Administrar gluconato cálcico al 10 por ciento iv.
2. Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato iv.
3. Retirada de fármacos y añadir resinas de intercambio iónico.
4. Hemodiálisis.

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Respuesta correcta: 1 . Hiperpotasemia grave (7,5) con alteraciones secundarias en el ECG (QRS muy ensanchado sin ondas P o muy aplanadas), !PELIGRO¡. La primera medida es estabilizar la membrana cardiaca con gluconato cálcico IV. Después… : Bicarbonato IV para corregir la acidosis… y bajar el K… Insulina + Suero Glucosado. Salbutamol, Furosemida…. HEMODIÁLISIS.

Es importante recordar que el gluconato de calcio protege al miocardio (del paro cardiaco) pero no corrige la hiperpotasemia, la cual debe ser tratada. Está mal visto mandar al paciente a hemodiálisis para lavar su potasio y que se muera por el camino.

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Pregunta 30:

Es tu primera guardia como médico de emergencias en una UVI móvil y asistes a un hombre de unos 50 años que acaba de desplomarse al suelo bruscamente. Cuando le exploras el paciente está inconsciente y no respira. Has comprobado que tampoco tiene pulso por lo que comienzas a realizar compresiones torácicas y ventilaciones a un ritmo 30:2. Uno de tus compañeros del equipo sanitario ha colocado las palas del monitor-desfibrilador y en la pantalla del monitor aparece la imagen que se muestra. ¿Qué actuación es la prioritaria en este caso?

1. Seguir con el masaje cardiaco y aislar la vía aérea mediante intubación orotraqueal.
2. Conseguir un acceso venoso para administrar adrenalina.
3. Cargar el desfibrilador y aplicar una descarga para continuar inmediatamente con el masaje cardiaco.
4. Avisar al centro coordinador de emergencias para que os envíen ayuda.

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Respuesta correcta: 3. Inconsciente, no respira, sin pulso. En el monitor: Fibrilación ventricular… ya hemos comenzado las compresiones torácicas y la ventilación a un ritmo 30:2, … identificada la FV debemos de cargar el desfibrilador y aplicar una descarga para continuar inmediatamente con el masaje cardiaco.

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Pregunta 31:

El paciente con el ECG 1º, recibe un fármaco. Se muestra la secuencia electrocardiográfica postratamiento (2º y 3º). ¿Cuál es el fármaco administrado?

1. Verapamilo.
2. Atenolol.
3. Adenosina.
4. Digoxina.

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Respuesta correcta: 3. En la 1ª parte del ECG observamos una taquicardia regular de QRS estrecho a 160 lpm con RP corto (en V1 se aprecia la P retrógrada: al final del QRS),  lo que orienta a una taquicardia supraventricular por reentrada intranodal (TIN).

En la 2ª parte, apreciamos bloqueo AV con ondas P que no conducen

y en la 3ª parte: ritmo sinusal.

El fármaco administrado es adenosina: capaz de bloquear la conducción AV de forma temporal… rompiendo la reentrada y logrando el cese de la arritmia.

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Pregunta 38 ¿Qué tipo de necrosis es característica del infarto agudo de miocardio?

1. Necrosis licuefactiva.
2. Necrosis coagulativa.
3. Necrosis caseosa.
4. Necrosis fibrínoide.

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Respuesta correcta: 2. Diagnóstico anatomopatológico del IAM: necrosis por coagulación y necrosis de banda de contracción, a menudo con zonas irregulares de miocitólisis en la periferia del infarto. Durante la fase aguda del IM, los miocitos mueren en la zona infartada y, posteriormente, se produce inflamación, limpieza de restos necróticos y reparación con formación de una cicatriz.

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Pregunta 66:  En relación con las taquicardias supraventriculares, señale la respuesta CORRECTA:

1. La más frecuente es la taquicardia por reentrada aurículo-ventricular por una vía accesoria.
2. El “signo de la rana” (ondas a visibles en el pulso yugular) es típica de la taquicardia auricular.
3. El masaje del seno carotideo es útil para revertir un episodio de flutter auricular.
4. El tratamiento de elección de la taquicardia por reentrada intranodal recurrente es la ablación con radiofrecuencia.

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Respuesta correcta: 4.

La taquicardia supraventricular más frecuente es la Taquicardia Sinusal y después la Fibrilación Auricular.

El “signo de la rana” (ondas a visibles en el pulso yugular) es típico de la taquicardia por reentrada intranodal. Es un latido de gran intensidad en el cuello debido a la contracción  simultanea de aurícula y ventrículo.

Las maniobras vagales como el masaje del seno carotídeo, son útiles para bloquear el nodo AV y de ésta forma interrumpir las arritmias por reentrada (intranodal o mediadas por vía accesoria). En el flutter auricular, en caso de duda: pueden ser útiles para su diagnóstico al objetivar las ondas F… al suspenderlas el flutter se queda igual.

El tratamiento de elección de la taquicardia por reentrada intranodal recurrente es la ablación con radiofrecuencia. En la mayoría de los casos se suele ablacionar la vía lenta del nodo AV.

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Pregunta 67 ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO se encuentra en la miocardiopatía restrictiva?

1. Función sistólica normal o ligeramente reducida.
2. Presiones de llenado izquierda y derecha elevadas.
3. Movimiento sistólico anterior de la válvula mitral.
4. Baja voltaje y alteraciones de la conducción en el electrocardiograma.

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Respuesta correcta: 3. El movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (SAM) es propio de patologías que condicionen una aceleración del flujo sistólico a nivel subvalvular aórtico, como la miocardiopatía hipertrófica, No en la restrictiva.

La miocardiopatía restrictiva se caracteriza por:

• La función sistólica suele estar preservada, y el espesor de la pared conservado o incrementado dependiendo de la etiología.
• Presiones de llenado izquierda y derecha elevadas, con igualación de presiones entre ambas cámaras.
• El ECG casi siempre es anormal, pero muy inespecífico, describiéndose bajo voltaje y alteraciones de la conducción: bloqueos de rama de predominio izquierdo, bloqueos AV y arritmias auriculares.

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Pregunta 68: Mujer de 87 años con antecedentes de hipertensión arterial, ingresada hace 48 horas en la unidad coronaria por infarto agudo de miocardio con elevación de ST de localización anterior. Avisa por disnea. En la exploración destaca soplo sistólico con frémito, irradiado al borde esternal derecho que no estaba presente al ingreso. ¿Qué complicación sospecha usted?

I. Insuficiencia cardiaca por necrosis extensa.
2. Aneurisma anterior.
3. Rotura de la pared libre del ventrículo izquierdo.
4. Rotura en el tabique interventricular.

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Respuesta correcta: 4. IAM reciente (48 horas), disnea con soplo sistólico de nueva aparición sugiere una complicación mecánica; las más frecuentes son: la insuficiencia mitral (por rotura de músculo papilar), que cursaría con un soplo sistólico musical o piante, y la CIV por rotura en el tabique interventricular, que cursa con un soplo irradiado al borde derecho (flujo de sangre del ventrículo izquierdo al derecho).

En el aneurisma anterior suele persistir la elevación de ST… pero no sopla… la rotura de pared libre del VI tampoco sopla.

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Pregunta 69: Señale la respuesta FALSA en relación al tratamiento quirúrgico de los aneurismas de aorta torácica:

1. La sustitución de la aorta aneurismática por un injerto está indicada cuando el diámetro de la aorta ascendente es mayor de 4,5 cm.
2. En pacientes con diagnóstico de enfermedad de Marfan o válvula aórtica bicúspide, se considerará el tratamiento quirúrgico cuando la aorta tenga entre 4 y 5 cm de diámetro.
3. Se considera necesario intervenir sobre la aorta torácica descendente aneurismática si su diámetro es superior a 6 cm.
4. Se recomienda sustituir la aorta aneurismática cuando, en un periodo de 1 año, se observa un incremento del diámetro del aneurisma de más de 1 cm.

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Respuesta correcta: 1. En ausencia de otra patología (como en la opción 2), la sustitución de la aorta aneurismática por un injerto está indicada cuando el diámetro de la aorta ascendente es mayor de 5,5 cm,… NO de 4,5.

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Pregunta 70: En una situación de insuficiencia cardiaca, el corazón presenta distintos mecanismos adaptativos. ¿Cuál de los siguientes NO es correcto?

1. Inhibición del sistema arginina-vasopresina, que genera vasoconstricción y retención hidrosalina.
2. Desarrollo de hipertrofia miocárdica, para normalizar la sobrecarga de la pared ventricular.
3. Activación del sistema nervioso simpático, que aumenta la contractilidad ventricular.
4. Alteraciones en la producción de energía en el miocardio y modificaciones en la matriz extracelular de los miocardiocitos.

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Respuesta correcta: 1. En la insuficiencia cardiaca de forma compensadora se estimula la producción de vasopresina, … el organismo percibe la relativa “falta” de volumen, y retiene agua libre (de ahí la hiponatremia en la insuficiencia cardíaca). No es correcto que se produzca inhibición del sistema arginina-vasopresina sino todo lo contrario.

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Pregunta 71: Hombre de 84 de edad, con insuficiencia cardiaca crónica en grado funcional II secundario a cardiopatía isquémica con disfunción sistólica grave no revascularizable, enfermedad renal crónica estadio 3 (filtrado glomerular 45-50 mL/min) y fibrilación auricular permanente con frecuencia cardiaca >80 latidos por minuto. ¿Cuál de los siguientes fármacos NO aporta beneficio al paciente según la evidencia disponible en la actualidad?

1. Ivabradina.
2. Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
3. Antialdosterónicos
4. Betabloqueantes

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Respuesta correcta: 1. La Ivabradina produce inhibición selectiva de la señal If,… controlando el nodo sinusal regula la frecuencia cardiaca.

La Ivabradina se indica en el Tto. sintomático de la cardiopatía isquémica crónica estable con ritmo sinusal normal en pacientes con intolerancia o una contraindicación al uso de ß-bloqueantes o en asociación con ß-bloqueantes en los no controlados con dosis óptima de ß-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm. También se indica en el Tto. de la insuficiencia cardíaca crónica grado funcional II-IV de la NYHA con disfunción sistólica, en pacientes en ritmo sinusal y cuya frecuencia cardíaca es ≥75 lpm.

La Ivabradina NO se recomienda en pacientes con fibrilación auricular. Si el paciente está en FA, no tiene ningún sentido actuar sobre el nodo sinusal.

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Pregunta 72: Un hombre de 45 años, con antecedentes de un cuadro febril y dolor torácico, acude al hospital con disnea y taquipnea. En la exploración física las cifras de presión arterial están bajas, la presión venosa yugular elevada con un seno x descendente prominente y tiene pulso paradójico. ¿Qué diagnóstico sospecharía?

1. Miocardiopatía dilatada.
2. Derrame pericárdico con taponamiento cardiaco.
3. Pericarditis constrictiva.
4. Cardiopatía isquémica.

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Respuesta correcta: 2. Cuadro febril y dolor torácico: el paciente hizo una pericarditis y ahora se presenta con hipotensión, ingurgitación yugular (IY) y pulso paradójico = signos de taponamiento cardiaco. El derrame pericárdico colapsa el ventrículo derecho y se eleva la presión venosa central (IY). El compromiso en el llenado del corazón al reducir el gasto cardiaco produce hipotensión y disnea.

Durante la inspiración baja la presión arterial sistólica y no se percibe el pulso radial (pulso paradójico) y por otro lado se eleva aún más la presión de la vena yugular (signo de Kussmaul).

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Pregunta 73: La presencia en el cateterismo cardiaco derecho de una presión media de la arteria pulmonar > de 25 mm de Hg y una presión enclavada (o capilar) pulmonar > de 15 mm de Hg, es definitorio de:

1. Hipertensión arterial pulmonar idiopática.
2. Hipertensión arterial pulmonar asociada a conectivopatía.
3. Hipertensión pulmonar secundaria a cardiopatía izquierda.
4. Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica.

Respuesta correcta: 3. La Presión capilar pulmonar enclavada (PCPE) equivale a la presión en la aurícula izquierda, y a su vez a la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo. En la cardiopatía izquierda la PCPE puede estar aumentada, las presiones en VI elevadas se transmiten retrógradamente al lecho pulmonar y pueden provocar edema agudo de pulmón. La hipertensión pulmonar es secundaria al fallo de ventrículo izquierdo, no porque haya ninguna obstrucción en el lecho pulmonar: Hipertensión pulmonar secundaria TEP crónico, asociada a conectivopatía o idiopática.

En la insuficiencia cardiaca de predominio derecho: se eleva la PVC-> congestión venosa sistémica -> ingurgitación yugular -> edemas -> anasarca.

En la insuficiencia cardiaca izquierda: se eleva la PCPE -> congestión pulmonar -> disnea.. Edema agudo de pulmón.

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Pregunta 108: Respecto al tratamiento anticoagulante indique la respuesta FALSA:

1. Dabigatran – Inhibidor directo de la trombina.
2. Prasugrel – Inhibidor de agregación y activación plaquetaria.
3. Edoxaban – Inhibidor directo de factor Xa. 
4. Idarucizumab – Inhibidor de la activación del plasminógeno.

Respuesta correcta: 4. Idarucizumab  NO es inhibidor de la activación del plasminógeno. Es un anticuerpo diseñado para revertir los efectos anticoagulantes de Dabigatran. Este antídoto no promueve o atenúa la generación de trombina, lo que sugiere que no tiene efectos anticoagulantes intrínsecos o procoagulantes.

Prasugrel es un inhibidor de la agregación y la activación plaquetarias, Inhibe los receptores plaquetarios de ADP (P2Y12).

Edoxaban junto a apixabán, dabigatrán y rivaroxabán, son conocidos como los nuevos anticoagulantes orales: no precisan ajuste de dosis en base al INR. Los que tiene x (edoxaban, apixaban y rivaroxaban) son inhibidores del factor Xa. .. Dabigatran es inhibidor directo de la trombina

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Pregunta 178: Se  presenta en la consulta de valoración preanestésica un hombre portador de stent farmacoactivo implantado hace 2 meses, en tratamiento con acido acetilsalicílico (AAS) 300 mg/d y clopidogrel 75 mg/d y que debe someterse a una cirugía programada de extracción dentaria múltiple. Señale la mejor recomendación para mantener el equilibrio entre el riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico de la cirugía propuesta:

1. Retrasar la cirugía durante 3 meses.
2. Mantener el tratamiento antiagregante.
3. Suspender el AAS y mantener el clopidogrel.
4. Reducir la dosis de AAS a 100 mg/día y suspender el clopidogrel hasta el día siguiente de la cirugía.

Respuesta correcta: 1. Tras implante de un stent farmacoactivo se debe mantener doble antiagregación durante al menos tres meses (idealmente seis). Dado que no es una cirugía urgente lo recomendable sería retrasar la cirugía.

Por otro lado aunque no está indicado suspender antiagregación por una cirugía sin riesgo de complicaciones mayores… asusta un poco eso de extracción dentaria múltiple.

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Pregunta 227: En prevención secundaria, tras un infarto agudo de miocardio, ¿Cuál de las siguientes medidas NO ha demostrado efecto beneficioso?

l. Ejercicio físico.
2. Antagonistas del calcio.
3. Acido acetilsalicílico.
4. Betabloqueantes.

Respuesta correcta: 2. Tras un IAM… el ejercicio físico, AAS y Betabloqueantes han demostrado aumentar la supervivencia (estudios ISIS, CIBIS…) . Los Antagonistas del calcio NO han demostrado efecto beneficioso.

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Si te has quedado con ganas consulta las preguntas de cardiología de:

– EXAMEN MIR 2019 y 2020

– EXAMEN MIR 2017

– EXAMEN MIR 2016

– EXAMEN MIR 2013

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