CASO 196: Dolor precordial, ECG descenso generalizado de ST

Preámbulo: hay ECG que debiéramos tener bien memorizados.

CASO 196: Varón de 80 años, HTA en tto con Enalapril/hidroclorotiazida, sin otros FRCV conocidos, refiere episodio de opresión precordial que se ha iniciado en reposo a las 9 am de una hora de evolución, que cede espontáneamente. Al levantarse de la siesta de nuevo inicia dolor y acude a urgencias del H Bidasoa a las 16:30. ECG (con dolor):

CASO 196. ECG 1

Exploración general: PA 105/75 mmHg. Fc 85 lpm  SatO2 94% Fr 20 rpm Tª 36ºC. Afectado por dolor. Consciente y orientado, bien hidratado  y perfundido. Eupneico. No IY. AC: rítmica, soplo sistólico. AP normal. Abdomen anodino. No edemas en EEII.

Tratamiento en urgencias:

– SOLINITRINA: 2 pufs sl -> seguidos de PERFUSIÓN de NTG a dosis bajas.

– Doble antiagregación: AAS 250 mg + CLOPIDOGREL 600 mg oral.

– MORFINA IV 2 mg + 2 mg.

Evolución: mejoría parcial del dolor. ECG:

CASO 196. ECG 2

ECG: parcial rectificación del descenso de ST. y de la elevación del ST en avR y V1

Traslado en ambulancia medicalizada a intensivos de H Donostia. Durante el traslado nuevo episodio de dolor, ECG: nuevamente, acentuado descenso de ST, generalizado : cara anterolateral e inferior, con ST elevado en avR y V1. Hipotensión TAS 70 con mala perfusión periférica. Disnea con trabajo respiratorio,    AP: crepitantes en ambos campos pulmonares. A su llegada a H Donosti, pasa directamente a hemodinámica – ICP.

Comentario: nuestro paciente se encuentra en una situación crítica: Síndrome coronario agudo + Shock cardiogénico + Edema agudo de pulmón. Troponina u T elevada: 198 (0-14).

Su ECG es sugestivo de lesión coronaria localizada en ????

VER EVOLUCIÓN

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7 respuestas a CASO 196: Dolor precordial, ECG descenso generalizado de ST

  1. David dijo:

    ¿Tronco de la Coronaria Izquierda?

    • David dijo:

      Hola
      Revisando el caso he pensado que con el descenso del ST en cara inferior pinta a Enf. de 3 vasos (tronco CI + CD) o que exista dominancia izquierda.
      También me ha llamado la atención el soplo sistólico y la rápida evolución a shock (Killip IV). ¿Posible Insuf. Mitral post-infarto (rotura de cuerdas tendinosas, infarto de músculo papilar)? ¿Disección de Aorta tipo A que afecta a las coronarias?
      Muchas gracias por presentar el caso.

  2. José Cárdenas dijo:

    Coronaria izquierda

  3. hola a todos felicidades dijo:

    Nitro esta contraindicada con TA baja.

  4. Como bien dice David en su acertado comentario: un soplo de nueva aparición en el contexto de SCA nos debe hacer pensar en Insuficiencia mitral aguda por afectación de musculo papilar, rotura de cuerdas tendinosas -> edema agudo de pulmón, shock.

    Por otro lado la disección proximal de aorta ascendente puede afectar a la válvula aórtica (ahí nacen las art. coronarias) y manifestarse como IAM, La disección puede no ser reconocida, con consecuencias catastróficas si es tratada con trombolíticos.

    En este caso CNG: lesión del 99% a nivel del ostium coronario izquierdo, 90% en Decendente Anterior medial y 70% en Circunfleja proximal. Esa lesión tan severa del tronco justifica el fallo del ventrículo izquierdo (EAP, Shock).

    ECG sugestivo de estenosis de TCI: elevación de ST en avR y descenso de ST en 7 o más derivaciones (anterolateral e inferior).

  5. jhanse90 dijo:

    Highly suggestive of left main coronary artery (LMCA) occlusion.

  6. Diana Figueroa dijo:

    La lesión coronaria según los criterios que nos da el electrocardiograma, puede que este afectando el ventrículo derecho ( elevación del ST en V1), también podemos encontrar que se puede estar afectando la arteria coronaria derecha.

    Con el descenso generalizado del segmento ST puede pensarse en lesión subendocardica, y de la cara posterior, además de una oclusión del tronco de la coronaria izquierda.

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