Preámbulo: hay ECG que debiéramos tener bien memorizados.
CASO 196: Varón de 80 años, HTA en tto con Enalapril/hidroclorotiazida, sin otros FRCV conocidos, refiere episodio de opresión precordial que se ha iniciado en reposo a las 9 am de una hora de evolución, que cede espontáneamente. Al levantarse de la siesta de nuevo inicia dolor y acude a urgencias del H Bidasoa a las 16:30. ECG (con dolor):
Exploración general: PA 105/75 mmHg. Fc 85 lpm SatO2 94% Fr 20 rpm Tª 36ºC. Afectado por dolor. Consciente y orientado, bien hidratado y perfundido. Eupneico. No IY. AC: rítmica, soplo sistólico. AP normal. Abdomen anodino. No edemas en EEII.
Tratamiento en urgencias:
– SOLINITRINA: 2 pufs sl -> seguidos de PERFUSIÓN de NTG a dosis bajas.
– Doble antiagregación: AAS 250 mg + CLOPIDOGREL 600 mg oral.
– MORFINA IV 2 mg + 2 mg.
Evolución: mejoría parcial del dolor. ECG:
ECG: parcial rectificación del descenso de ST. y de la elevación del ST en avR y V1
Traslado en ambulancia medicalizada a intensivos de H Donostia. Durante el traslado nuevo episodio de dolor, ECG: nuevamente, acentuado descenso de ST, generalizado : cara anterolateral e inferior, con ST elevado en avR y V1. Hipotensión TAS 70 con mala perfusión periférica. Disnea con trabajo respiratorio, AP: crepitantes en ambos campos pulmonares. A su llegada a H Donosti, pasa directamente a hemodinámica – ICP.
Comentario: nuestro paciente se encuentra en una situación crítica: Síndrome coronario agudo + Shock cardiogénico + Edema agudo de pulmón. Troponina u T elevada: 198 (0-14).
Su ECG es sugestivo de lesión coronaria localizada en ????
URGENCIAS BIDASOA 
¿Tronco de la Coronaria Izquierda?
Hola
Revisando el caso he pensado que con el descenso del ST en cara inferior pinta a Enf. de 3 vasos (tronco CI + CD) o que exista dominancia izquierda.
También me ha llamado la atención el soplo sistólico y la rápida evolución a shock (Killip IV). ¿Posible Insuf. Mitral post-infarto (rotura de cuerdas tendinosas, infarto de músculo papilar)? ¿Disección de Aorta tipo A que afecta a las coronarias?
Muchas gracias por presentar el caso.
Coronaria izquierda
Nitro esta contraindicada con TA baja.
Como bien dice David en su acertado comentario: un soplo de nueva aparición en el contexto de SCA nos debe hacer pensar en Insuficiencia mitral aguda por afectación de musculo papilar, rotura de cuerdas tendinosas -> edema agudo de pulmón, shock.
Por otro lado la disección proximal de aorta ascendente puede afectar a la válvula aórtica (ahí nacen las art. coronarias) y manifestarse como IAM, La disección puede no ser reconocida, con consecuencias catastróficas si es tratada con trombolíticos.
En este caso CNG: lesión del 99% a nivel del ostium coronario izquierdo, 90% en Decendente Anterior medial y 70% en Circunfleja proximal. Esa lesión tan severa del tronco justifica el fallo del ventrículo izquierdo (EAP, Shock).
ECG sugestivo de estenosis de TCI: elevación de ST en avR y descenso de ST en 7 o más derivaciones (anterolateral e inferior).
Highly suggestive of left main coronary artery (LMCA) occlusion.
La lesión coronaria según los criterios que nos da el electrocardiograma, puede que este afectando el ventrículo derecho ( elevación del ST en V1), también podemos encontrar que se puede estar afectando la arteria coronaria derecha.
Con el descenso generalizado del segmento ST puede pensarse en lesión subendocardica, y de la cara posterior, además de una oclusión del tronco de la coronaria izquierda.