CASO 239: febrícula, mialgias, ictericia y fracaso renal agudo.

Mujer de 69 años, sin antecedentes relevantes, refiere cuadro de astenia y mialgias de dos semanas de evolución que ha empeorado en los últimos 2 días: debilidad, dolor en ambas piernas que describe como “pinchazos” y febrícula. Deposiciones blandas: 2-3 al día, sin productos patológicos. No dolor abdominal, nauseas ni vómitos. No clínica urinaria, ni respiratoria, ni ORL. Dice tener mucha sed y que orina poco.

Vive en un caserío, tiene una vaca, dos perros, gallinas y varios conejos. Hace unos 10 días han estado retirando ciemo del ganado. Su marido ha tenido un cuadro de fiebre, nauseas y mialgias que ha remitido espontáneamente, sin solicitar consulta médica.

Exploración general: PA 129/69 mmHg FC 85 lpm Tª 36,8ºC SatO2 100%. Buen estado general. Consciente y orientada. Eupneica. Sequedad de mucosa oral. Ictericia conjuntival. No lesiones cutáneas. ACP: normal. Abdomen y EE: anodino.

Pruebas complementarias: Rx Tórax y ECG: sin alteraciones. Analítica:

BILIRRUBINA 5.26 mg/dL [0-1.1]; Bilirrubina directa 5.03 mg/dL [0-0.3]; Bil indirecta 0.23 mg/dL [0-0.75]; Fosfatasa alcalina 122 UL [35-104]; GGT 137 UL [6-42]; GOT 115 UL [0-31]; GPT 119 UL [0-33]; CPK 875 UL [0-166]

CREATININA 2.87 mg/dL [0-1.1]; Urea 125 mg/dL [10-65]; Sodio 132 mEq/L [135-145]; Potasio 2.7 mEq/L [3.3-5.1]; Glucosa 116 mg/dL [70-110]

– Hematies 3.100 10e6/μL [3.8-5.0]; Hemoglobina 9.7 g/dL [12-15.3]; Hematocrito 28.1% [35-46]; VCM 90.4fL [80-97]; PLAQUETAS 40 10e3/μL [140-400] Trombopenia confirmada – No se observan agregados, No esquistocitos; INR 1.24 [0.85-1.2]; APTT 26.5 Leucocitos 11.500 10e3/μL [3.8-10], Fórmula : Neutrófilos 61%; Linfocitos 19%; Monocitos 6%; Eosinófilos 3%; Cayados 8%; Metamielocitos 3%; PCR 132 mg/L [0-5]; Procalcitonina 0.6 ng/ml [<0.5]

– Sedimento de orina: Hematíes: 25-50 por campo; Leucocitos: 10-25 por campo; Uratos amorfos aislados; se observa algún cilindro granuloso- leucocitario  => se cursa UROCULTIVO (que resultó negativo); Sodio en orina 34mEq/L [70-170]; Creatinina en orina 93 mg/dL [28/217] => esto permite calcular la Fracción de excreción de sodio =0.79 (al ser < de 1 sugiere insuficiencia renal PRERRENAL).

ECOGRAFÍA ABDOMINAL: Higado, vesícula biliar y vía biliar normales. Riñones de tamaño normal, con aumento de la ecogenicidad cortical, compatible con patología parenquimatosa. Sin otras alteraciones.

Se administra Suero Fisiológico IV. Estando en observación presenta febrícula (Tª 37,8ºC) => se cursan 2 HEMOCULTIVOS (que resultaron negativos).

Se administra CEFTRIAXONA 2 g IV

Se cursa muestra de heces para COPROCULTIVO (que resultó negativo).

Estando ingresada se amplia estudio microbiológico: Serología de Virus Hepatitis (A,B y C); Citomegalovirus, Herpes Simplex (1 y 2) Epstein- Barr; Ricketsia (conori y typhi) y aglutinaciones-Brucella: NEGATIVO. Inmunología-Atoinmunidad: ANA, Acs anti citoplasma neutrófilos, Cardiolipina, Acs Anti membrana basal glomerular: NEGATIVO. (He omitido las pruebas que confirmaron la etiología del cuadro => ver NOTA* al final)

Comentario:  se trata de un cuadro infeccioso no muy común. AYUDA: abre GOOGLE y escribe: ICTERICIA, FRACASO RENAL AGUDO, PLAQUETOPENIA. Haz clic! y ahí tienes la respuesta!

En Mayo de este año 2017, se celebró un triatlón en la ría de Bilbao y hubo 5 afectados por esta enfermedad.

Imagen del triatlón celebrado el pasado día 20 de mayo en la ría de Bilbao.

Algo parecido ocurrió en el triatlón de Sprinfield (Illinois) en 1984 (hacer clic aquí) , afectando a un gran número de participantes.

Otros nombres de la LEPTOSPIROSIS: Enfermedad de Weil; Fiebre icterohemorrágica; Enfermedad de las porquerizas; Fiebre de los arrozales; Fiebre de los cortadores de caña; Fiebre de los pantanos; Fiebre del fango; Ictericia hemorrágica; …

https://urgenciasbidasoa.files.wordpress.com/2017/08/76644-rata.jpg?w=640

NOTA*: la SEROLOGIA de LEPTOSPIRA en sangre fue POSITIVA y en orina PCR LEPTOSPIRA (DNA): POSITIVA.
La paciente fue dada de alta al cabo de 10 días. Se mantuvo el tto con Ceftriaxona. Su función renal se normalizó así como la afectación hepática y la plaquetopenia.

La LEPTO-SPIRA: es una bacteria con forma de delgada-espiral. Es una ESPIROQUETA, también lo son el TREPONEMA (Sífilis) y la BORRELIA (Enfermedad de Lyme). Ampliar información aquí.

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3 respuestas a CASO 239: febrícula, mialgias, ictericia y fracaso renal agudo.

  1. Bibiana Matilde Bernal Gomez dijo:

    muchas gracias por compartirnos el caso; he visto la presentación de un caso en Barranquilla, Colombia, de una niña que vivía casi en un basurero; es terrible pues no te imaginas cuando vives a 2800 metros sobre el nivel del mar. Esta paciente falleció y aunque aquí se realiza un control de anticuerpos anti-leptospira de tipo cárnico, no los piensa uno tanto. Siempre te quedas en el diagnóstico de autopsia con una fiebre hemorrágica con esteatosis hepática y bueno, el sistema no da para la inmunohistoquímica o el PCR del agente etiológico. Allí en España, fallecen muchos sin diagnóstico? gracias

    • Hola Bibiana. Gracias por tu comentario.

      No soy un experto en el tema, pero entiendo que muchas de las infecciones por Leptospira son autolimitadas y quedan sin diagnóstico. Se dice que el 15% de las personas infectadas no padece la enfermedad (formas subclínicas). Entre las que sufren síntomas, en un 90% las manifestaciones son leves y solo en un 5-10% la leptospirosis exhibe formas graves (ictericia, fracaso renal -> fallo multiorgánico). Es una enfermedad de declaración obligatoria. No sé decirte su incidencia/prevalencia.

      Es zoonosis que afecta a animales domésticos y silvestres, especialmente los roedores.
      Las ratas infectadas eliminan dicho germen por la orina. Estas bacterias sobreviven largo tiempo en el agua. La infección es transmitida a humanos cuando el agua contaminada se pone en contacto directo con lesiones en la piel o por las mucosas.

      Es seguro que en un basurero hay infinidad de ratas. También en las alcantarillas de cualquier ciudad.

      Un afectuoso saludo.
      Josu

      • Bibiana Matilde Bernal Gomez dijo:

        muchas gracias por responderme y siempre por tu blog, lo vemos con mis estudiantes de segundo año 🙂

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