Mujer de 40 años, sin antecedentes relevantes, acude traída en ambulancia por disnea. Refiere cuadro catarral con tos y expectoración en los días previos con fiebre de hasta 38,5ºC y malestar general con disnea progresivamente en aumento y dolor en hemitórax izquierdo de tipo pleurítico.
Antecedentes personales: no relevantes. Trabaja en la enseñanza; en Noviembre-2018 se le administró la vacuna antigripal.
Exploración general: TA 103/68 mmHg. Fc 114 lpm. Tª 36,1ºC SatO2 78% (aire ambiente) Fr 36 rpm. Consciente y orientada. Afectada, taquipnea importante con trabajo respiratoria. Mucosas secas. Hiperemia faríngea. No IY. AC: taquicardia sin soplos. AP: Crepitantes en 2/3 inferiores de hemitórax izquierdo. Abdomen y EE: anodina.
Pruebas complementarias: – ECG: taquicardia sinusal a 110 x´; – Rx Tórax:
– Analítica: Procalcitonina 4 ng/ml [<0,5]; PCR 451 mg/L [0-5]; Creatinina 1.4 mg/dL [0,4-1]; Urea 77 mg/dL [10-65]; Lactato 4.8 nmol/L [0.3-2]; Gasometría venosa: pH 7.31, pCO2 64, Bicarbonato 32.2; Plaquetas 91*10e3/iL; Leucocitos 1.4 *10e3/iL (Neutrófilos 78%); INR 0.99 [0.85-1.2]
– Frotis faringe GRIPE: POSITIVO VIRUS INFLUENZA A H1
– Antigenuria NEUMOCOCO POSITIVO
Juicio diagnostico: GRIPE A + NEUMONIA BILOBAR (LSI y LII) neumocócica
Tratamiento en urgencias:
– O2 ventimax al 40%
– Suero Fisiológico 500 ml + 500 ml
– Prednisolona 60 mg IV
– Salbutamol + Bromuro de ipratropio nebulizado
Pasada una hora: PA 85/49 Fc 110 Tª 36 SatO2 90% (con O2 al 40%)
Gasometría arterial (FiO2 0,4): pH 7,44 pO2 53 pCO2 38 Bicarbonato 25,8
Comentario: este caso me lo contó una MIR-R1 que está rotando en Urgencias. Ella repasó en una sesión los nuevos criterios de SEPSIS:
Del mismo modo que en el ACVA y en el IAM existe un CODIGO ICTUS y un CODIGO INFARTO que pretende acelerar los tiempos de revascularización existe también un CÓDIGO SEPSIS que intenta poner en valor la llamada 1ª HORA de ORO: detección de la Sepsis, tratamiento enérgico con FLUIDOTERAPIA + VASOPRESORES y tto ANTIBIÓTICO, aporte ventilatorio si precisa.
No siempre es fácil detectar la sepsis en sus estadios iniciales.
¿Qué hacemos con nuestra paciente? ¿Qué antibiótico le administramos?
-> Gracias Iñigo, Ion y MBM, por vuestros comentarios
EVOLUCIÓN:
– Se extrajeron 2 HEMOCULTIVOS (sin fiebre): en los 2 creció NEUMOCOCO, sensible a Penicilina, amoxicilina/ampicilina, Cefotaxima/ceftriaxona con CMI < 0.06, Eritromicina, Tetraciclina, clindamicina y levofloxacino con CMI 2 y resistente a Gentamicina
– En el cultivo de ESPUTO: creció NEUMOCOCO multisensible y HAEMOPHILUS INFLUENZAE sensible a amoxicilina/ampicilina y Azitromicina.
– En urgencias se administró: CEFTRIAXONA 2 g IV + LEVOFLOXACINO 500 mg IV
– Dada la severa insuficiencia respiratoria y la presencia de hipotensión…ingresa en UCI.
– Se inicia tto con OSELTAMIVIR (tamiflu*) 75 mg /12h (*completó un ciclo de 7 días)
Pasadas 48 horas: extensión del infiltrado a hemitórax derecho. VER RX:
– Vía central (subclavia), con perfusión de NORADRENALINA
– Tubo traqueal conectado a VENTILACIÓN MECÁNICA con PEEP (+)
– Sonda nasogástrica para NUTRICIÓN ENTERAL.
– Se amplia cobertura ATB: PIPERAZILINA-TAZOBACTAM + LINEZOLID
* Evolución lenta pero favorable.
URGENCIAS BIDASOA 
Ceftriaxona 2g IV+Tamiflu+- Levofloxacino 500mg.
2 VVPP, Suero salino fisiológico 2l, sondaje vesical, oxigenoterapia, monitorización, hemocultivos, cultivos de esputo… Si con este tratamiento no conseguimos una buena PAM… iniciar noradrenalina y valorar traslado a UCI.
Totalmente de acuerdo con Iñigo. Como bien apuntas Josu la sepsis, como otras enfermedades, es tiempo dependiente, pero su diagnóstico en fases iniciales es difícil a veces. Este caso mismo, siendo «purista» no cumpliría criterios qSOFA >=2 «por los pelos» (TAS 103). Es necesario un nivel de atención extremo. Enhorabuena por el repaso
Muy bonito caso! Iñigo lo ha dicho todo en cuanto al tratamiento y forma de proceder, poco más que añadir a eso, además todo ha servido de buen repaso…
qué tal ha evolucionado la paciente? Precisó nora por esa TA de 85/49 a la hora imagino …como sigue actualmente? Van mejorando los parámetros y constantes?? Será interesante ver la RX dentro de un mes…
Gracias!!!
Yo creo que el qSOFA al principio es de 1 (FR alta) pero si miras otras comorbilidades de la mujer (VIH, aunque con buen control virologico) si que habría que estar alerta y mirar el SOFA (que es mayor de 2) . El antibiótico al principio, en la primera hora, es lo más importante, adelantarse a la hipoTA y los vasopresores. El antibiótico empírico en la sepsis debería ser meropenem + linezolid aunque una neumonia por neumococo estaría cubierta con ceftriaxona y levofloxacino. Un saludo y gracias Josu, ha quedado muy bien el caso.
Hola anónima.
Como bien dice Ion Iribar la SEPSIS es tiempo dependiente: la paciente tiene una gripe + bacteriemia por Neumococo. Inicialmente acude con severa insuficiencia respiratoria (taquipnea con tiraje y SatO2 muy baja) y PA 103/86. Pasada una hora: persiste insuficiencia respiratoria (pO2 53 con O2 suplementario al 40%) + Hipotensión (PA 85/49) -> a eso se le llama SHOCK SEPTICO de origen respiratorio. TTO ATB empírico Ceftriaxona + Levofloxacino .
A veces nos crea problema elegir el antibiótico adecuado… sin duda es importante adminístralo cuanto antes … pero su efecto es tardío… Es importante priorizar la estabilidad hemodinámica (sueros + Noradrenalina) y respiratoria.
Respecto a la infección por HIV es seguro que produce INMUNODEPRESIÓN y ello favorece la infección por gérmenes oportunistas… Con el TARGA (tto anti retroviral) se consiguen cargas de HIV indetectables: en ese caso el paciente deja de estar inmunodeprimido.
… Sin duda: los algoritmos, las escalas pronósticas, la MBE, las Guías de Practica Clínica… nos sirven de ayuda en nuestro razonamiento clínico…. También es muy útil el SENTIDO COMÚN: si un paciente se nos muestra ENFERMO… probablemente esté enfermo; si tiene criterios de gravedad probablemente sea un ENFERMO GRAVE.
Un saludo afectuoso.