CASO 317: Malestar, dolor torácico y ECG alterado

Preámbulo: pregunta del examen MIR del año 2017:

mir-2O17-HIPER-K

Hombre de 65 años de edad con insuficiencia renal crónica e hipertenso en tratamiento con enalapril. Acude a Urgencias por malestar general y náuseas sin dolor torácico. Al llegar al Hospital se le realizó un ECG que se muestra. ¿Qué prueba solicitaría para confirmar el diagnóstico de sospecha?

1. Coronariografía urgente.
2. Análisis de sangre con ionograma .
3. TC coronaria
4. Ecocardiograma transtorácico

.

CASO 317: Varón de 65 años (oncológico en cuidados paliativos), acude por dolor torácico opresivo de dos días de evolución, asociado a malestar general y mareo.

ECG (1) a su llegada a urgencias, muy vibrado:

Se repite ECG (2)

Historia preliminar: hace 3 meses (en julio/2020) fue diagnosticado de CARCINOMA UROTELIAL de alto grado histológico (T3N3M1), que debuta con uropatía obstructiva (Creatinina 13,3 ; K 5,6; pH 7,19 ; Bicarbonato 16). Tumoración vesical que invade ambos uréteres con hidronefrosis bilateral. Metástasis oseas en pelvis. Se coloca NEFROSTOMÍA BILATERAL y mejora su función renal : Creatinina 2,5 ; K 3,8  . Desestimada la cirugía se inicia quimioterapia(QT) : CBDCA-Gemcitabina. Anemia con Hemoglobina 7,8 por lo que se trasfunden 2 Unidades de concentrados de Hematíes. Se decide de forma consensuada con el paciente suspender la QT y activar la atención de paciente paliativo.

Su ECG (0) en Julio era normal: 

Ahora su ECG es diferente: el QRS está ensanchado, las ondas P casi no se perciben, ondas T picudas… La respuesta planteada al inicio es: realizar análisis de sangre con Ionograma ya que el ECG sugiere HIPERPOTASEMIA.

ANALÍTICA: Creatinina 12, 15 ; Na 127 ; K 7,7 ; Troponina T 33 ; Hb 8,5  

.

Permitidme que siga con las preguntas del examen MIR, esta del 2018:

Hombre de 83 años que acude a urgencias por astenia, malestar general y diarrea.- Antecedentes de HTA, diabético con enfermedad renal crónica (EFG 32 mL/min) e insuficiencia cardiaca (FE 30%). En tratamiento con digoxina, nebivolol, furosemida, alopurinol, espironolactona, enalapril, atorvastatina y sitagliptina. En la exploración destacan signos de deshidratación de mucosas. PA 90/44 mm/Hg, FC 67 lpm. Análisis: Hb 10,8 /dL, glucosa 156 mg/dL, urea 125 mg/dL, creatinina 3,25 mg/dL, K 7,5 mEq/L, Na 138 mEq/L, pH 7,31, bicarbonato 16 mmoI/L. Se realiza el ECG que se muestra. ¿Cuál es la primera medida a instaurar en este paciente?

  1. Administrar gluconato cálcico al 10 por ciento iv.
  2. Corregir la acidosis metabólica con bicarbonato iv.
  3. Retirada de fármacos y añadir resinas de intercambio iónico.
  4. Hemodiálisis.

 

Comentario: pienso que es importante identificar las alteraciones en el ECG de la hiperpotasemia y actuar en consecuencia.

Las ondas T de la hiperpotasemia suelen ser altas, picudas y estrechas,… a medida que se eleva el K… el QRS se va ensanchando… en casos extremos puede tener una forma sinusoidal (como una ola).

También se ven ondas T altas en la REPOLARIZACIÓN PRECOZ pero éstas son asimétricas: ascenso lento (en silla de montar) y bajada más rápida. El ST puede estar elevado y a veces se confunde con ISQUEMIA o con PERICARDITIS.

En CARDIOTECA (clic aquí) nos muestran la diferencia: A) hiperpotasemia B) repolarización precoz:

.

Soy un gran admirador del BLOG ECG Dr Smiths, he aprendido mucho de sus reflexiones. Recientemente ha publicado un caso que titula ¿Qué sucede si no reconoce este ECG al instante?  (clic aquí para acceder): joven de 20 años con enfermedad renal terminal, en diálisis (última sesión hace 4 días), acude por dolor torácico. ECG (1) a su llegada:

ECG de HIPERPOTASEMIA GRAVE: QRS ensanchado, PR prolongado, ondas T picudas.

Su ECG (0) anterior, realizado hace 2 semanas; HVI con alteraciones 2ª de la repolarización:

Al cabo de 15 minutos desde su llegada a urgencias, Su ECG cambia y el paciente se muestra letárgico. ECG (2):

ECG (2): la primera parte del trazado se interpreta como TV, después dos latidos con conducción normal (QRS ensanchado por la hiperpotasemia), seguido de TV con diferente morfología.

Tratamiento: Sedación, Cardioversión, Calcio, Insulina + Glucosa, Salbutamol… Con este tto su QRS se estrecha: ECG (3):

K : 9,3. El paciente es enviado inmediatamente a DIÁLISIS.

Dr Smiths; Puntos de aprendizaje:

  • La hiperpotasemia grave debe reconocerse inmediatamente en el ECG
  • Las muertes por hiperpotasemia se caracterizan por bradicardia / actividad eléctrica si pulso / asistolia, y algunas veces con taquicardia ventricular.
  • No hay una dosis máxima de CALCIO en un paciente como este. Valora a un QRS estrecho y prepárate para rehacer.

Si estáis interesados en avanzar sobre el conocimiento del ECG, Dr. Smith´s  ECG Blog es una excelente herramienta de aprendizaje.

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7 respuestas a CASO 317: Malestar, dolor torácico y ECG alterado

  1. Marta Pereira dijo:

    Buenas Josu,
    La verdad que el ECG del paciente si que se aprecian ondas T picudas pero al no ser de forma difusa, lo primero que hubiera pensado no hubiera sido hiperpotasemia, ya que contaba el dolor torácico opresivo. Lo tendré en cuenta para la próxima.
    El tratamiento para hiperpotasemias graves con ECG alterado es gluconato cálcico al 10% a pasar en bolo en 2 minutos. También se pueden tomar otras medidas como bicarbonato, insulina, furosemida…
    Muchas gracias por el aporte, como siempre!

  2. Sheila Condor Pineda dijo:

    Hola Josu, interesante! lo tendré en cuenta, muchas gracias por compartir el caso

  3. Gracias Marta y Sheila por vuestros comentarios.

    En la hiperpotasemia leve/moderada se suelen ver ONDAS T PICUDAS y estrechas
    En la hiperpotasemia moderada/grave el QRS se ENSANCHA…. PELIGRO !!!!!!

  4. Soni dijo:

    Yo tampoco hubiera pensado de entrada en la hiperpotasemia a pesar de tener un QRS ancho. Gracias Josu!

  5. Hola Sonia. No me gusta dármelas de listo.
    Si tú estuvieras atendiendo al paciente y me mostraras su ECG: dudo mucho que mi respuesta fuera «ese ECG es típico de hiperpotasemia»…
    Pero si me dices que tiene un K 7,7 y comparamos el ECG con el previo …
    te diría «ponle CALCIO IV».

  6. Pablo dijo:

    Gracias Josu por el caso, me suena de los desgloses gluconato cálcico!. Alguna forma de diferenciar solo por morfología ondas T de hiperpotasemia con otras producidas por otras patologías???
    Muchas gracias.

  7. Hola Pablo.
    Las ondas T de la hiperpotasemia suelen ser altas, picudas y estrechas.
    a medida que se eleva el K… el QRS se va ensanchando… en casos extremos puede tener una forma sinusoidal (como una ola).

    También se ven ondas T altas en la REPOLARIZACIÓN PRECOZ pero estas son asimétricas: ascenso lento (en silla de montar) y bajada más rápida. El ST puede estar elevado y a veces se confunde con ISQUEMIA o con PERICARDITIS

    VER ENLACE a CARDIOTECA (CLIC AQUÍ)

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