CASO 318: intenso dolor abdominal + vómitos

PRIMERA PARTE:

Mujer de 44 años acude a las 11 de la mañana por intenso dolor abdominal que le ha despertado esta madrugada, asociando nauseas y vómitos. No refiere fiebre, ni alteración del tránsito intestinal; tampoco clínica urinaria.

Antecedentes personales: Hipertrigliceridemia en tto con pravastatina/fenofibrato.

Exploración general: PA 154/78 mmHg. FC 69 lpm  Tª 36,1ºC  SatO2 100%. Afectada por dolor, nauseosa, ACP: normal. Abdomen: dolor a la palpación de epigastrio y mesogastrio sin defensa ni otros signos de peritonismo. Puñopercusión renal derecha ligeramente dolorosa.

Pruebas complementarias:

Analítica: Creatinina 1,23 ; Glucosa, Urea e Iones en rangos normales. Hb 16,8 ; Leucocitos 14,450 (N 82% L 14%) ; Plaquetas, TTPA e INR en rangos normales. Sedimento de orina: Leucocitos 48 , Hematíes 49 , Células epiteliales escamosas 101 . Se cursa UROCULTIVO.

Ecografía abdominal: sin alteraciones. No se visualiza dilatación de vías excretoras. No se identifica líquido libre perirrenal ni peritoneal.

Tratamiento en urgencias: Paracetamol IV, Omeprazol IV. Buscapina IV. Dexketoprofeno IV. Metamizol IV.

Evolución: cede el dolor. Buena tolerancia oral a líquidos. Pasadas 4 horas es dada de alta con el diagnóstico de probable cólico renal derecho.

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SEGUNDA PARTE:

A las 23H. pasadas 8 horas desde el alta, vuelve a urgencias por persistencia del dolor abdominal, con escasa respuesta al tratamiento analgésico pautado (Dexketoprofeno, Metamizol y Buscapina)

Exploración general: PA 112/88 mmHg. FC 117 lpm Tª 35ºC. SatO2 99%. Afectada por el dolor, localizado a la palpación en epigastrio y mesogastrio sin signos de peritonismo.

Evolución: se repite analítica que resulta similar a la realizada por la mañana: Creatinina 1,3 ; Hb 17 ; Leucocitos 13,000 (N 85%) ; se añade PCR: 88 .

Pasa la noche en observación. TTO: Paracetamol IV. Ketorolaco IV. Buscapina IV. Metoclopramida IV. Fentanilo en bolos IV de 0,05 mg IV (x 4) . SF 500 ml.

Se cursa TAC ABDOMINO PÉLVICO: PANCREATITIS edematosa intersticial, alitiásica, con importantes cambios exudativos:

Se amplia ANALÍTICA: Creatinina 1,39 mg/dL [0,40-1,00] ; Glucosa 158 ; GPT 13 ; GOT 4 ; Bilirrubina o,2 ; Lipasa 1.562 U/L [13-60] ; Amilasa 1,075 U/L [10-125] ; Calcio 4,3 mg/dL [8,6-10,2] ; Proteínas 5,5 g/dL [6,6-8,7] ; PCR 232 mg/L [0-5]; PCT 1,36 ng/L [<0,5] ; LDH 576 U/L [135-250] ; Hb 17,8 ; Htco 47,2 ; VCM 88 ; Plaquetas 401 ; Leucocitos 14.000 (N 86%) ; INR 1,4 ; Triglicéridos 750.

Comentario: la etiología más frecuente de la pancreatitis es la BILIAR (40-50%): colelitiasis/coledocolitiasis seguida del abuso de ALCOHOL (35%) y de la ingesta copiosa de grasas. En este caso llama la atención la HIPERTRIGLICERIDEMIA.

El 80% de las pancreatitis son leves, el 20% restante son graves.

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TERCERA PARTE:

Ingresa a cargo de medicina interna (las pancreatitis litiásicas ingresan a cargo de cirugía). En planta se reagudiza su dolor. Tras 2 mg de cloruro mórfico IV presenta cuadro de sudoración y malestar. PA 81/46 mmHg. FC 137 lpm. SatO2 95% con taquipnea Fr 36 rpm. Se administran 2.000 cc de SF y su PA remonta a 107/77 .Con O2 en gafas nasales a 2L/m, SatO2 97%

Se queja de parestesias y “calambres” en brazos y piernas. Se administra GLUCONATO CÁLCICO IV y mejora dicha sintomatología (secundaria a HIPOCALCEMIA).

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CUARTA PARTE:

Ese mismo día, la paciente es trasladada a UCI.

Persiste hipotensión con acidosis metabólica (pH 7,19   Bicarbonato 12   Lactato 2,2) y anuria -> se añade NORADRENALINA a la sueroterapia intensiva + Bicarbonato 1/6

Febrícula + elevación de marcadores infecciosos: PCR 301 , PCT 29 -> se inicia tratamiento antibiótico empírico con MEROPENEM IV

Coagulopatía con INR de 1.6 -> se administra vitamina K IV.

Hemoglobina 12,7 . Inicialmente la cifra de Hb estaba elevada (17) por hemoconcentración

Insuficiencia respiratoria tratada inicialmente con O2 por GAFAS NASALES a ALTO FLUJO y posteriormente con INTUBACIÓN OROTRAQUEAL / VENTILACIÓN MECÁNICA.

Pasados 2 días se repite TAC: PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE, colecciones retroperitoneales. Leve derrame pleural bilateral. Líquido peritoneal:

 

La paciente estuvo muy cerca de la muerte. Afortunadamente su evolución fue favorable.

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Comentario: os muestro varios links para ampliar información:

Pancreatitis aguda, criterios pronósticos de Ranson, AMILASA, LIPASA, TAC, CPRE

Criterios de gravedad en la pancreatitis aguda: APACHE II

AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 días. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnóstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales. El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de pancreatitis aguda.

LIPASA: mayor sensibilidad y especificidad que la amilasa. Se eleva el primer día y los niveles plasmáticos persisten elevados un poco más de tiempo que los de amilasa. Valor de corte: el triple del límite superior del valor normal. Existen aumentos por debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstrucción intestinal, quimio o radioterapia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Colecistitis aguda, embarazo ectópico (↑β-HCG), perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal, isquemia- infarto mesentérico, aneurisma disecante de aorta, IAM de cara diafragmática.

COMPLICACIONES:
– Shock (hipovolémico)  PA sistólica < 60 mmHg
– Insuficiencia renal aguda   Creatinina > 2 mg/dL
– Insuficiencia respiratoria  pO2<60 ; Distrés respiratorio agudo
– Hemorragia digestiva > 500ml/en 24 horas

No es el caso, pero hay un refrán que dice: “de grandes cenas están las sepulturas llenas”… tiene que ver con el abuso de alcohol y de comidas grasas.

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5 respuestas a CASO 318: intenso dolor abdominal + vómitos

  1. Ion dijo:

    Gracias como siempre por el caso Josu. Desde que era MIR yo intento seguir una máxima muy esquemática que traslado siempre a los residentes. Dividir el abdomen en cuadrantes para hacerte una idea de los órganos que se pueden ver afectados dependiendo de la localización del dolor. En un caso como este: epigastralgia -> no olvidar nunca corazón inferior y páncreas/hígado… No sé si nos lo hayas ocultado deliberadamente, pero en la primera atención no veo ECG ni análisis hepatobiliares-pancreáticos. Enhorabuena

  2. Hola Ion, coincido con tu comentario. Un IAM de cara inferior se puede manifestar con dolor abdominal y vómitos.
    – En este caso no figura en la historia clínica la realización de ECG.
    – La determinación de enzimas (Amilasa; Lipasa; GPT…) se realizó después de ver el resultado del TAC.

    Este blog tiene una finalidad fundamentalmente docente/formativa. Al analizar los casos de forma retrospectiva podemos detectar lagunas/ errores. “Errare humanum est”. Pienso que es importante rentabilizar el análisis de dichas lagunas para mejorar nuestra actuación.

    Un saludo. Josu.

  3. Marta Pereira dijo:

    Hola Josu,
    2º caso con este que describes, que veo de pancreatitis aguda necrotizante, en el anterior que vi, justo con Ion, era une chico joven de 25 años que acabó falleciendo.

    Muy interesante las aportaciones que habéis dado y el caso, como siempre
    Un saludo.

  4. Gracias Marta por tu comentario.

    Al final del post hay un enlace : http://www.cfnavarra.es/salud/PUBLICACIONES/Libro%20electronico%20de%20temas%20de%20Urgencia/5.Digestivas%20y%20Quirurgicas/Pancreatitis%20aguda.pdf

    AMILASA: Se eleva a las 2-12h de comienzo del dolor y puede normalizarse en 2-5 días. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnóstico, pero hay que tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales. El grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por encima del valor normal son altamente indicativas de pancreatitis aguda.

    LIPASA: mayor sensibilidad y especificidad que la amilasa. Se eleva el primer día y los niveles plasmáticos persisten elevados un poco más de tiempo que los de amilasa. Valor de corte: el triple del límite superior del valor normal. Existen aumentos por debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma, nefrolitiasis, obstrucción intestinal, quimio o radioterapia.

    DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Colecistitis aguda, embarazo ectópico (↑β-HCG), perforación de víscera hueca, obstrucción intestinal, isquemia- infarto mesentérico, aneurisma disecante de aorta, IAM de cara diafragmática.

    COMPLICACIONES de la pancreatitis aguda:
    – Shock (hipovolémico)
    – Insuficiencia renal aguda
    – Insuficiencia respiratoria; Distrés respiratorio agudo
    – Hemorragia digestiva

    Un saludo. Josu.

  5. Irati dijo:

    Hola Josu! Gracias por publicar el caso. Me ha parecido muy interesante, he aprendido datos a tener en cuenta ante una epigastralgia. Gracias también por los links. Un saludo!

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