CASO 86: mujer de 69 años con mareo y bradicardia

El día 23/09/2012 acude una mujer de 69 años por malestar general.

Antecedentes personales: HTA, DM tipo 2, Hipercolesterolemia; en tto con AAS 100 mg, Nitrendipino 20 mg, Valsartan/HDZ 160/25 mg, Repaglinida 2 mg/8h,  Vildagliptina 50 mg/12h, Simvastatina 20 mg.

Enfermedad actual: refiere desde hace varios días malestar general con mareo inespecífico, astenia sin causa aparente salvo el registro de frecuencias cardiacas oscilando entre 45 y 60 lpm. No dolor torácico, disnea, palpitaciones, ni otra sintomatología acompañante.

Exploración general: Tª 36ºC.  TA 169/66 mmHg.  Fc 46 lpm.  SatO2 98%. Aceptable estado general, Bien hidratada y pefundida, Eupneica, Coloración mucocutánea normal. AC: bradicardia rítmica con pequeño soplo sistólico en foco Ao. Resto de exploración anodina incluida exploración  neurológica.

Exploraciones complementarias:

Rx Tórax y analítica sin alteraciones valorables. ECG:

El informe del electrocardiografo nos indica: Bradicardia sinusal a 49 pm. con PR 168, QRS 94, eje a 75º, QT corregido 520 (prolongado por ser > de 490ms) . Hay en el ECG algo (al final de la onda T) de lo que no se informa y que probablemente sea la causa de los mareos de nuestra paciente ¿De qué se trata?

EVOLUCIÓN: Silvia y MJA en sus comentarios dan en el clavo. Se trata de un BLOQUEO AV de 2º grado (2:1), que por cierto pasó inadvertido y la paciente fue dada de alta. Ante la persistencia de sus mareos la paciente acudió al cabo de un mes. En el  ECG del día 21 de Octubre-2012 se veía más claro:

Estando ingresada, el día 23 de Octubre su grado de bloqueo era más avanzado, ECG:

Podemos ver en este ECG:  disociación AV (P y QRS van a su aire) se trata de un Bloqueo AV de 3º grado, el QRS es estrecho señal de que el bloqueo es alto (suprahisiano). En los bloqueos más bajos: infrahisianos el escape ventricular es más lento y de QRS ancho. Frecuencias cardiacas de +/- 30 lpm, muchas veces con signos de bajo gasto. En estos casos la ATROPINA no está indicada.

Cuestiones:

– Hay 2 tipos de bloqueo AV de 2º grado ¿en qué se diferencian?

– Indicaciones de MARCAPASOS

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4 respuestas a CASO 86: mujer de 69 años con mareo y bradicardia

  1. silvia dijo:

    parece una onda P .Podria ser un bloqueo de 2º grado 2:1.Habria que ver si la causa es farmacologica,nitrendipino o hiperpotasemia(ARA II,insuf renal…).seria subsidiaria de estudio Holter e incluso podría acabar con un marcapasos.

  2. MJA dijo:

    En el ECG al final de la onda T, hay una onda P. Sería un bloqueo AV de 2º grado 2:1 y podría ser la causa de los mareos de nuestra paciente.

  3. MJA dijo:

    1.Hay 2 tipos de bloqueo AV de 2º grado ¿en qué se diferencian?

    a) En el bloqueo AV de 2º grado Mobitz I (Wenckebach) se observa un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que la onda P no puede ser conducida y no se produce el complejo QRS.

    En el ECG aparece una bradicardia con ritmo irregular. El complejo QRS es estrecho. Y se observa una prolongación progresiva del intervalo PR. Casi nunca desemboca en un bloqueo AV de tercer grado. Y muchas veces son causados por antiarrímicos, digoxina…

    b) En el bloqueo AV de 2º grado Mobitz II se observa un defecto intermitente de la conducción por debajo del nodo AV con intervalos PR dentro de los límites normales.

    En el ECG aparece bradicardia con ritmo irregular, al igual que en Mobitz I. Pero el complejo QRS puede ensancharse, según la posición o naturaleza del bloqueo. El intervalo PR se mantiene dentro de los límites normales. La onda P no se conduce de QRS y después sigue con un complejo P-QRS normal, ausencia intermitente del complejo QRS. Bloqueo 2:1, una onda P de cada dos no va seguida de un complejo QRS (sería el caso de la paciente de nuestro caso). Este tipo de bloqueo puede progresar a un bloqueo de 3er grado y puede requerir un marcapasos.

    2. Indicaciones de MARCAPASOS: cuando el paciente presente síntomas atribuibles a la baja frecuencia cardíaca (mareo, presíncope, síncope, no poder realizar ejercicio, insuficiencia cardíaca) o cuando el paciente esté asintomático pero encontremos hallazgos en el ECG que presenten un riesgo para el paciente.

    – bloqueo AV adquirido , cualquier bloqueo AV de 2º (mobitz I sintomático o Mobitz II asintomático o sintomático) o bloqueo AV de 3er grado

    – bloqueo AV después de IAM, cualquier bloqueo AV de 2º o 3er grado persistente y que produzca síntomas

    – bloqueo bi-trifascicular ?

    – enfermedad del seno que manifieste bradicardia, pausas (mayores de 3 segundos) o incompetencia cronotrópica

    – hipersensibilidad del seno carotídeo y síncopes neuromediados

  4. silvia dijo:

    tambien se usa un marcapasos de estimulacion biventricular que es para resincronizacion cardiaca en la insuficiencia cardiaca avanzada que no responde a tto medicamentoso correcto.
    en el caso del bloqueo bi o trifascicular,desde luego si hay historia de presincopes,sincopes o “cuadros vertiginosos” que lo valore el cardiologo porque el pre o sincope podria ser una crisis de Stokes-Adams y el electo de base una vez recuperado del sincope podria ser de algun tipo de bloqueo,hemibloq anterior izq,o de rama decha o pr prolongado.Lo digo porque hace poco tuve en el pac una paciente mareada,etiquetada de vertigos,de hecho ya se habia tomado en casa el sulpiride y el ekg era BAV 3er grado con ritmo de escape de complejo ancho con frec de 26 lpm.ya esta con marcapasos.
    saludos,y enhorabuena por el blog.muy importante para la docencia .se aprende mucho.
    Silvia

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